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    在貧困地區(qū)，藥械監(jiān)管重點在農(nóng)村，難點在農(nóng)村，農(nóng)村藥械市場不大，但人口眾多、地域廣闊、交通不便、信息不暢，造成監(jiān)管部門監(jiān)管難、群眾對假劣藥品識別難的局面。在貧困地區(qū)監(jiān)管力量不足的情況下，如何有效利用有限的監(jiān)管資源，加強農(nóng)村衛(wèi)生站藥械的監(jiān)管，既是我們藥監(jiān)部門的神圣使命，更是社會主義新農(nóng)村建設(shè)的必然要求。


一、基本情況

    通江縣地處秦巴山區(qū)米倉山東段南麓，全縣幅員面積4116.58平方公里，轄49個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，524個行政村，總?cè)丝?5萬，其中農(nóng)村人口63萬,占總?cè)丝?4%。我縣現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)718個，其中：個體診所98個，村衛(wèi)生站524個，村衛(wèi)生站覆蓋率達100%。三級監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)健全，共有“三員”673人，其中：縣級監(jiān)督員15人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品協(xié)管員49人，村級藥品信息員524人，截止2007年底,被巴中食品藥品監(jiān)督管理局授予“合格藥房”達13個。是新階段國家扶貧開發(fā)工作重點縣，是溫家寶總理保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動聯(lián)系點，屬典型的“三農(nóng)”國貧縣。

二、存在的問題

    （一）從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊。目前貧困地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生站基本上未配備藥學(xué)專業(yè)人員，個別村衛(wèi)生站是家族經(jīng)營，父親或丈夫從事診療行為，缺乏藥學(xué)專業(yè)知識的子女或文化素質(zhì)不高的妻子承擔(dān)司藥工作，有的司藥工作基本由該村衛(wèi)生站醫(yī)生一人獨自兼職。近年來，在衛(wèi)生部門的努力下，雖然部分村醫(yī)生通過繼續(xù)教育達到中等醫(yī)學(xué)專業(yè)水平，但絕大部分村站醫(yī)生文化程度較低，部分村醫(yī)生不是參加正規(guī)培訓(xùn)學(xué)習(xí)后取得從業(yè)資格，而是跟師學(xué)藝后給人把脈看病，因此，藥學(xué)知識缺乏，注重的是短期治療效果，造成頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，處方中存在超劑量用藥、重復(fù)用藥、濫用抗生素等不合理用藥的惡性循環(huán)。通過監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，一些通過短期強化培訓(xùn)、取得上崗執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員，仍對藥械監(jiān)管法律法規(guī)有關(guān)知識一知半解，因此，在藥品使用過程中存在一定安全隱患。
    （二）診療行為簡單，過程粗糙?？床〔婚_處方、用藥無記錄，處方不規(guī)范現(xiàn)象在村衛(wèi)生站較普遍，一旦有事故發(fā)生，追查較困難。有的村衛(wèi)生站動輒打針輸液，若病人發(fā)生藥物及輸液反應(yīng)，根本不具備進行搶救的能力和條件。
    （三）藥械儲存、養(yǎng)護、使用不規(guī)范。絕大部分村衛(wèi)生站位于窮僻和交通不便的山區(qū)，業(yè)務(wù)收入少，根本沒有能力獨立設(shè)立藥房，部分村衛(wèi)生站只有一個藥柜，或者藥房與生活區(qū)在一起，衛(wèi)生狀況較差，藥品擺放隨意，特別是大輸液著地存放現(xiàn)象比較普遍。部分村衛(wèi)生站無固定經(jīng)營場所，將藥房開設(shè)在自己家中，藥品儲存、養(yǎng)護條件不到位，少數(shù)村衛(wèi)生站沒有冷藏控溫設(shè)施，近年來，雖然衛(wèi)生防疫部門配備了數(shù)量眾多的冷藏箱，使控溫要求的藥品有所改善，但一些需要低溫保存的藥品置放于常溫中的現(xiàn)象仍然較普遍。監(jiān)督檢查時，仍見不少過期失效藥械。一次性無菌醫(yī)療器械使用不規(guī)范，少數(shù)村衛(wèi)生站對使用后的無菌醫(yī)療器械根本不及時進行毀形消毒處理，有的隨處丟棄，不建立銷毀記錄。
    （四）人員老齡化嚴重和一證多用現(xiàn)象存在。近幾年來，受經(jīng)濟利益驅(qū)使，愿意在村衛(wèi)生站工作的年輕人鳳毛麟角，根據(jù)筆者幾年的工作實踐發(fā)現(xiàn)，貧困地區(qū)村衛(wèi)生站醫(yī)生年齡在50歲者約占80%左右，個別人員年齡超過60歲，由于年齡偏大，老眼昏花，而司藥仍屬一個人，有時難免發(fā)生誤差，這給廣大農(nóng)民群眾安全用藥用械帶來極大的安全隱患。同時，通過近幾年的監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，個別村的衛(wèi)生站存在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一證多用現(xiàn)象，造成正本在甲手中，副本在乙手中或正、副本均在一人手中，而另一人根本無證的現(xiàn)象。對監(jiān)管部門造成監(jiān)管難的局面，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，當事人為逃避處理，關(guān)門溜之大吉，造成執(zhí)法部門定責(zé)難和受害人賠償難。
    （五）非法渠道采購藥械現(xiàn)象嚴重。通過近年來查處的案件和在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，個別村衛(wèi)生站醫(yī)生貪小便宜，對上門推銷藥械的合法與不合法企業(yè)和人員不索取有效證件，或索取證件流于形式，只要價格低于市場價格，不分優(yōu)劣統(tǒng)統(tǒng)采購，事后藥監(jiān)部門對采購人員和供貨方的真實身份無法確認。非法渠道采購來的藥品不驗收登記、不索取正式票據(jù)等，有的村醫(yī)生雖然建立了藥械購進和驗收記錄，但不真實、不完整，缺登漏項較多，使執(zhí)法人員對此藥械質(zhì)量無法進行追溯。

三、存在問題的原因

    （一）從業(yè)人員敬業(yè)精神缺乏。一些鄉(xiāng)村醫(yī)生把購進驗收記錄工作根本不當回事，驗收僅有數(shù)量核對，驗收記錄抄寫銷售清單，工作浮于表面，流于形式，法制意識淡薄，針對藥監(jiān)部門監(jiān)管人員力量不足的現(xiàn)狀，認為有監(jiān)管空隙，存在僥幸心理，思想也比較松懈。受利益驅(qū)動，有的還接受游醫(yī)藥販在農(nóng)村兜售的藥品，假藥、劣藥、醫(yī)院淘汰的過期回收藥等乘機流入農(nóng)村，給農(nóng)村群眾用藥安全帶來極大的隱患，也給藥監(jiān)部門的稽查監(jiān)管工作帶來了更大的難度。
    （二）藥監(jiān)部門監(jiān)管力量不足。目前食品藥品監(jiān)管部門人員少、任務(wù)重、經(jīng)費極為有限，一年一度進行農(nóng)村藥械市場整治時，對各監(jiān)管層面的監(jiān)督檢查完全覆蓋一次已心有余而力不足，一些村衛(wèi)生站便把檢查過后的一段監(jiān)督“真空期”當作“安全期”，認為可以適當放松管理甚至違法使用藥品。
    （三）處罰無據(jù)，監(jiān)管乏力。在現(xiàn)有法律法規(guī)中，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管缺乏必要的監(jiān)管機制和法律手段，更不說對村衛(wèi)生站的監(jiān)管更是難上加難?，F(xiàn)行法律法規(guī)對于醫(yī)療機構(gòu)藥械陳列、儲存、保管、養(yǎng)護等環(huán)節(jié)缺乏可操作性管理規(guī)范依據(jù)，僅靠口頭批評教育和責(zé)令整改根本不會引起當事人的重視。
    （四）市場需求低廉。貧困地區(qū)絕大部分農(nóng)村地處僻遠山區(qū)，如我縣有70%的農(nóng)村均處在交通不方便的高寒山區(qū)，農(nóng)民由于經(jīng)濟條件差，常年流動到外省的農(nóng)村務(wù)工人員達幾十萬人，均是青壯年男女，留在家中的多是老人、小孩、婦女，民間戲稱“386199”部隊，這部分人不但購買力較低，大多是小病靠拖，大病進醫(yī)院，而且辨別假劣藥械能力特別低。所以，基本上在收費相對低廉的村衛(wèi)生站就診，認為只要能快速治病止痛的就是好醫(yī)好藥，為降低就醫(yī)成本，不到萬不得已根本不愿進藥價偏高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上衛(wèi)生院。

四、加強監(jiān)管的方法與措施

    （一）建立健全并規(guī)范管理制度。應(yīng)盡快制訂出臺醫(yī)療機構(gòu)使用藥械質(zhì)量管理方面的法律法規(guī)和規(guī)章，做到監(jiān)管有法可依，有章可循。明確對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范藥械陳列、儲存、保管、養(yǎng)護、培訓(xùn)等環(huán)節(jié)的管理依據(jù)，促使醫(yī)療機構(gòu)藥房硬件建設(shè)到位，并在人員、制度、設(shè)施設(shè)備等方面予以明確規(guī)定。2007年，我市出臺了《巴中市醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量管理辦法（試行）》，使鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)藥房環(huán)境有所改善，這樣，促使醫(yī)療機構(gòu)藥械使用行為與藥械經(jīng)營企業(yè)的藥械經(jīng)營行為在監(jiān)管上做到一致，營造了一個公平、合理、平等的競爭環(huán)境。
    （二）建立農(nóng)村藥品從業(yè)人員繼續(xù)教育保障制度。農(nóng)村衛(wèi)生站普遍缺乏藥學(xué)專業(yè)人員，短期上崗培訓(xùn)、強化教學(xué)不能從根本上解決問題，而且藥學(xué)知識和藥械監(jiān)管法律法規(guī)每年也在不斷更新，沒有長期的教育培訓(xùn)機制，就不能從根本上提高從業(yè)人員素質(zhì)。因此，筆者認為，可以采用學(xué)分制逐步分批有計劃建立農(nóng)村衛(wèi)生站涉藥人員繼續(xù)教育制度，每年由省局統(tǒng)一制定教學(xué)計劃和大綱，統(tǒng)一教材，由縣級藥監(jiān)機構(gòu)具體組織實施，年均開展1-2次法律法規(guī)及專業(yè)知識技能的培訓(xùn)，提高從業(yè)人員素質(zhì)，增強法制觀念，規(guī)范從業(yè)行為。而現(xiàn)行各地的培訓(xùn)各行其是，自由安排，造成在不同的地區(qū)，培訓(xùn)效果迥然不同。
    （三）讓農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)真正發(fā)揮應(yīng)有作用。一是強化“兩網(wǎng)”支撐體系和養(yǎng)護體系，加強對“兩員”的管理，將零售網(wǎng)點的設(shè)置重點放在農(nóng)村邊遠地區(qū)，由藥品配送企業(yè)把配送網(wǎng)絡(luò)延伸到村社并保證送貨到村衛(wèi)生站；二是藥監(jiān)部門繼續(xù)當好政府的參謀和助手，完善農(nóng)村藥品“三員”的各項管理制度，發(fā)揮他們的長處，有效解決藥監(jiān)機構(gòu)人員偏少的難題；三是嚴格規(guī)范農(nóng)村藥品配送渠道、規(guī)范藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，確保農(nóng)村藥械質(zhì)量可靠和價格合理，讓農(nóng)民得到實惠；四是緊緊抓住新農(nóng)合這一利民、惠民工程，將參與“兩網(wǎng)”建設(shè)的村衛(wèi)生站優(yōu)先納入新農(nóng)合報銷范圍。同時，加強對農(nóng)村藥械監(jiān)督協(xié)管員、信息員隊伍的管理和培訓(xùn)考核，由省級財政統(tǒng)籌預(yù)算“兩員”經(jīng)費，合理解決他們的報酬，建立長效機制，使其真正發(fā)揮協(xié)管作用，及時收集并反饋當?shù)厮幮敌畔?，進一步使藥監(jiān)機構(gòu)與農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)之間真正構(gòu)建起信息直通車，擴大監(jiān)管視野，提高監(jiān)管效率。
    （四）以人為本，樹立科學(xué)監(jiān)管理念，創(chuàng)新監(jiān)管方式。農(nóng)村用藥用械活動中存在的違法行為，藥監(jiān)部門在依法查處的同時，應(yīng)重視非行政處罰方式在藥械監(jiān)管中的作用。本著以人為本，以科學(xué)的監(jiān)管理念為前提，例如可以開展半年一次的藥品質(zhì)量評比檢查、與村衛(wèi)生站簽訂藥械質(zhì)量書、創(chuàng)建“合格藥房”等形式（筆者認為，在貧困地區(qū)創(chuàng)建“合格藥房”的前提應(yīng)本著先規(guī)范后合格的原則進行，不宜遍地開花），促進行業(yè)自律，規(guī)范村站用藥。加大藥械監(jiān)管宣傳的深度和廣度，年度內(nèi)巡回開展3-4次聲勢較大的宣傳活動，有計劃開展“安全用藥進農(nóng)村”等活動，向廣大農(nóng)民宣傳普及《藥品管理法》等法律法規(guī)以及用藥常識，增強農(nóng)民的自我保護意識，逐步構(gòu)建起多渠道，功能互補，行之有效的農(nóng)村藥械監(jiān)督管理方式。
    （五）加強溝通，配合默契。各相關(guān)職能部門根據(jù)各自的職責(zé)和權(quán)限相互協(xié)調(diào)配合，形成強有力的監(jiān)管合力。地方人民政府出臺各種優(yōu)惠政策，鼓勵醫(yī)藥衛(wèi)生院校“科班”畢業(yè)的年輕人回家從事鄉(xiāng)村醫(yī)療工作；衛(wèi)生部門要制訂有效措施徹底解決一證多用的現(xiàn)象；新聞媒介要充分發(fā)揮社會公眾輿論的作用，利用媒體及時發(fā)布藥械質(zhì)量公告、報道正反兩方面的典型事例；藥監(jiān)部門適當調(diào)整藥品經(jīng)營企業(yè)布局，鼓勵守法經(jīng)營有實力的藥品經(jīng)營企業(yè)進村開辦便民、惠民藥房或開設(shè)便民、惠民藥柜，以方便人民群眾。

 (四川省巴中市通江食品藥品監(jiān)督管理局   劉富才)