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    近年來，乳腺癌已成為較常見的腫瘤之一。而腫瘤作為慢性非傳染性疾病（NCD，簡稱慢病）之一，已經(jīng)成為危害公眾健康的重要問題。慢病管理（CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到促進健康，延緩慢病進程，減少并發(fā)證，降低傷殘率，延長壽命，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費用的一種科學管理模式。 
    
    腫瘤患者大多需要長期治療，除手術(shù)、化療或出現(xiàn)并發(fā)證等情況時需入院治療外，余下大部分時間均在家中服用抗腫瘤藥和/或輔助治療藥物。目前國內(nèi)對慢病管理的闡述和研究都偏于宏觀，本文以臨床藥師為一位年輕乳腺癌患者開展出院帶藥教育為例，力求從細節(jié)上探討在出院帶藥教育這一切入點上，臨床藥師進行慢病管理的具體操作模式。 
    
    病例概覽 
    
    本例患者為一位29歲的年輕未婚女性，入院時主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物10月余，入院診斷左側(cè)乳腺癌半年，TAC方案新輔助化療6周期后。 
    
    患者于10個月前自查左側(cè)乳腺有一腫物，約3×4厘米大小，質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，活動性差，無觸痛，間斷有自發(fā)性針刺樣疼痛。半年前入我院治療，乳腺B超提示：左乳實性占位病變（內(nèi)上象限、大小約3.3×2.2厘米），左腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大（最大2.6×1.4厘米）；腫物病理回報：乳腺浸潤性導管癌，非特殊型，Ⅲ級8分，伴淋巴反應；免疫組織化學（IHC）檢查示：ER90%強陽性，PR90%強陽性，HER2陰性，Ki67陽性率60%；左腋窩淋巴結(jié)針吸活檢報告：涂片中查見較多RBC、淋巴細胞及癌細胞。 
    
    患者本次為行左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)入院。入院前已行6周期TAC新輔助化療（表柔比星100毫克+多西他賽120毫克+環(huán)磷酰胺800毫克），腫瘤縮小到可手術(shù)范圍。手術(shù)后病理示：ER20%中陽性，PR5%弱陽性。因考慮患者術(shù)前ER90%強陽性，PR90%強陽性，仍予放療序貫內(nèi)分泌治療（他莫昔芬+戈舍瑞林）。 
    
    此次出院帶藥為，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑7支，腹前壁皮下注射一支（3.6毫克）/次，每4周一次；枸櫞酸他莫昔芬片6盒，每次1片（10毫克），一日兩次，口服。 
    
    患者教育 
    
    首先，臨床藥師簡要向患者介紹藥物基本信息。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑和枸櫞酸他莫昔芬片均為抗腫瘤內(nèi)分泌治療藥物。前者是一種長效促性腺激素釋放激素激動劑，能可逆地抑制卵巢功能，在腹前壁皮下注射。后者為口服藥，是非固醇類抗雌激素藥物，可阻止雌激素作用的發(fā)揮，從而抑制乳腺癌細胞的增殖。藥師囑患者密切關注自身情況變化，不適隨診，如有疑問還可向臨床藥師提出。 
    
    其次，臨床藥師將事先制作好的帶藥小卡片交給患者，具體內(nèi)容如下： 
    
    藥物名稱：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑 
    
    1.醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑是什么藥？長效促黃體生成素釋放激素的一種類似物。 
    
    2.為什么使用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑？該藥可引起女性血清雌二醇的下降，停藥后這一作用可逆。在初次給藥后21天左右，血清中雌二醇濃度受到抑制，并在以后每28天的治療中維持在絕經(jīng)后水平。適用于可用激素治療的絕經(jīng)前期及圍絕經(jīng)期乳腺癌患者。 
    
    3.怎么用？在上腹壁或下腹中線皮下注射一支（3.6毫克），每4周一次。 
    
    4.用藥注意什么？該藥過敏者、骨代謝異常者、孕期及哺乳期婦女禁用；今后若計劃懷孕，請在計劃之初復診。用藥中可能引起骨礦物質(zhì)丟失，應在隨訪檢查時監(jiān)測骨密度。藥師建議平時注意多食用牛奶、雞蛋、芝麻等富含鈣質(zhì)的食品。 
    
    5.不良反應有什么？皮疹，多為輕度，不需中斷治療即可恢復；偶有 
    
    局部反應，包括注射位置有輕度瘀血；可引起血壓的改變，一般無需治療。雌激素水平低下相關的反應有，潮紅、多汗、性欲下降、頭痛、情緒變化（如抑郁）、陰道干燥及乳房大小變化，一般無需中止治療。治療初期您可能會有癥狀的加劇，如感不適請立即復診。 
    
    藥物名稱：枸櫞酸他莫昔芬片 
    
    1.他莫昔芬是什么藥？非固醇類抗雌激素藥，也具有弱雌激素樣作用。 
    
    2.為什么用他莫昔芬？與雌激素具有相似的結(jié)構(gòu)，可競爭性地與雌激素受體結(jié)合，從而阻止雌激素發(fā)揮作用，進一步抑制乳腺癌細胞的增值。 
    
    3.怎么用？口服，一次一片（10毫克），一日兩次。一般需持續(xù)用藥5年。 
    
    4.用藥注意什么？有眼底疾病者、妊娠期和哺乳期婦女禁用；運動員慎用，肝功能異常者慎用。今后若計劃懷孕，請在計劃之初復診。用藥中，在治療初期需定期查血鈣。雌激素會影響他莫昔芬的治療效果；抗酸藥西咪替丁、雷尼替丁等可改變胃內(nèi)pH值，使他莫昔芬腸衣提前分解，對胃有刺激作用。 
    
    5.不良反應有什么？治療初期骨和腫瘤疼痛可暫時加重，繼續(xù)治療可逐漸減輕。少數(shù)患者有食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、顏面潮紅、皮疹、脫發(fā)、視網(wǎng)膜病或角膜混濁，以及白細胞和血小板減少，肝功異常；還可出現(xiàn)更年期癥狀，如月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、陰道出血、外陰瘙癢、子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉和內(nèi)膜癌。另外罕見的精神錯亂、肺栓塞、血栓形成、無力、嗜睡，也應引起重視。 
    
    6.特殊注意事項是什么？他莫昔芬可能導致嚴重、致死性的肺臟毒性，因此您一旦出現(xiàn)咳嗽、胸痛、喘憋、呼吸不暢等癥狀，請立即就診。 
    
    如用藥過程中或用藥后有其他不良反應，請及時向醫(yī)生和藥師咨詢。 
    
    針對腫瘤患者的慢病管理應立足于個體化用藥建議?；颊咦鳛橐晃簧形椿橛哪贻p女性，藥師需關注疾病對患者心理情感方面的影響，充分告知患者應用上述藥物可能會導致性欲下降以及對懷孕的影響等問題。告知患者結(jié)婚后若考慮懷孕，也請先到醫(yī)院復診，因上述藥物是妊娠禁用藥物，應專門向患者強調(diào)。 
    
    患者教育作為臨床藥師參與乳腺癌慢病管理的重要切入點，應立足于個體化用藥設計和監(jiān)督指導，使患者服藥時有如量體裁衣，提高患者用藥依從性的同時，也可最大限度的保障患者用藥安全有效。對腫瘤等患者的慢病管理，臨床藥師將大有可為。 
    
    （作者單位：北京大學第一醫(yī)院藥劑科） 
    
    相關鏈接 
    
    美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會患者用藥教育指導原則中將用藥教育細分為17點，包括藥名、類別、適應證、預期療效、藥品使用途徑、劑型、劑量，以及具體用藥知曉情況，漏服藥時如何處理，注意事項與潛在風險，常見和嚴重不良反應及如何預防或應對，自我觀察技巧，與其他藥物相互作用與禁忌證，藥物與影像學、生化檢查的關系，慢病復配處方，藥物貯存，污染物、廢棄物、停用藥物如何處置，如何聯(lián)絡藥師，對患者的個體化建議等。