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    近年來，乳腺癌已成為較常見的腫瘤之一。而腫瘤作為慢性非傳染性疾?。∟CD，簡稱慢?。┲?，已經(jīng)成為危害公眾健康的重要問題。慢病管理（CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康，延緩慢病進(jìn)程，減少并發(fā)證，降低傷殘率，延長壽命，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式。 
    
    腫瘤患者大多需要長期治療，除手術(shù)、化療或出現(xiàn)并發(fā)證等情況時需入院治療外，余下大部分時間均在家中服用抗腫瘤藥和/或輔助治療藥物。目前國內(nèi)對慢病管理的闡述和研究都偏于宏觀，本文以臨床藥師為一位年輕乳腺癌患者開展出院帶藥教育為例，力求從細(xì)節(jié)上探討在出院帶藥教育這一切入點(diǎn)上，臨床藥師進(jìn)行慢病管理的具體操作模式。 
    
    病例概覽 
    
    本例患者為一位29歲的年輕未婚女性，入院時主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物10月余，入院診斷左側(cè)乳腺癌半年，TAC方案新輔助化療6周期后。 
    
    患者于10個月前自查左側(cè)乳腺有一腫物，約3×4厘米大小，質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，活動性差，無觸痛，間斷有自發(fā)性針刺樣疼痛。半年前入我院治療，乳腺B超提示：左乳實(shí)性占位病變（內(nèi)上象限、大小約3.3×2.2厘米），左腋下多發(fā)淋巴結(jié)腫大（最大2.6×1.4厘米）；腫物病理回報(bào)：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊型，Ⅲ級8分，伴淋巴反應(yīng)；免疫組織化學(xué)（IHC）檢查示：ER90%強(qiáng)陽性，PR90%強(qiáng)陽性，HER2陰性，Ki67陽性率60%；左腋窩淋巴結(jié)針吸活檢報(bào)告：涂片中查見較多RBC、淋巴細(xì)胞及癌細(xì)胞。 
    
    患者本次為行左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)入院。入院前已行6周期TAC新輔助化療（表柔比星100毫克+多西他賽120毫克+環(huán)磷酰胺800毫克），腫瘤縮小到可手術(shù)范圍。手術(shù)后病理示：ER20%中陽性，PR5%弱陽性。因考慮患者術(shù)前ER90%強(qiáng)陽性，PR90%強(qiáng)陽性，仍予放療序貫內(nèi)分泌治療（他莫昔芬+戈舍瑞林）。 
    
    此次出院帶藥為，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑7支，腹前壁皮下注射一支（3.6毫克）/次，每4周一次；枸櫞酸他莫昔芬片6盒，每次1片（10毫克），一日兩次，口服。 
    
    患者教育 
    
    首先，臨床藥師簡要向患者介紹藥物基本信息。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑和枸櫞酸他莫昔芬片均為抗腫瘤內(nèi)分泌治療藥物。前者是一種長效促性腺激素釋放激素激動劑，能可逆地抑制卵巢功能，在腹前壁皮下注射。后者為口服藥，是非固醇類抗雌激素藥物，可阻止雌激素作用的發(fā)揮，從而抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖。藥師囑患者密切關(guān)注自身情況變化，不適隨診，如有疑問還可向臨床藥師提出。 
    
    其次，臨床藥師將事先制作好的帶藥小卡片交給患者，具體內(nèi)容如下： 
    
    藥物名稱：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑 
    
    1.醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑是什么藥？長效促黃體生成素釋放激素的一種類似物。 
    
    2.為什么使用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑？該藥可引起女性血清雌二醇的下降，停藥后這一作用可逆。在初次給藥后21天左右，血清中雌二醇濃度受到抑制，并在以后每28天的治療中維持在絕經(jīng)后水平。適用于可用激素治療的絕經(jīng)前期及圍絕經(jīng)期乳腺癌患者。 
    
    3.怎么用？在上腹壁或下腹中線皮下注射一支（3.6毫克），每4周一次。 
    
    4.用藥注意什么？該藥過敏者、骨代謝異常者、孕期及哺乳期婦女禁用；今后若計(jì)劃懷孕，請?jiān)谟?jì)劃之初復(fù)診。用藥中可能引起骨礦物質(zhì)丟失，應(yīng)在隨訪檢查時監(jiān)測骨密度。藥師建議平時注意多食用牛奶、雞蛋、芝麻等富含鈣質(zhì)的食品。 
    
    5.不良反應(yīng)有什么？皮疹，多為輕度，不需中斷治療即可恢復(fù)；偶有 
    
    局部反應(yīng)，包括注射位置有輕度瘀血；可引起血壓的改變，一般無需治療。雌激素水平低下相關(guān)的反應(yīng)有，潮紅、多汗、性欲下降、頭痛、情緒變化（如抑郁）、陰道干燥及乳房大小變化，一般無需中止治療。治療初期您可能會有癥狀的加劇，如感不適請立即復(fù)診。 
    
    藥物名稱：枸櫞酸他莫昔芬片 
    
    1.他莫昔芬是什么藥？非固醇類抗雌激素藥，也具有弱雌激素樣作用。 
    
    2.為什么用他莫昔芬？與雌激素具有相似的結(jié)構(gòu)，可競爭性地與雌激素受體結(jié)合，從而阻止雌激素發(fā)揮作用，進(jìn)一步抑制乳腺癌細(xì)胞的增值。 
    
    3.怎么用？口服，一次一片（10毫克），一日兩次。一般需持續(xù)用藥5年。 
    
    4.用藥注意什么？有眼底疾病者、妊娠期和哺乳期婦女禁用；運(yùn)動員慎用，肝功能異常者慎用。今后若計(jì)劃懷孕，請?jiān)谟?jì)劃之初復(fù)診。用藥中，在治療初期需定期查血鈣。雌激素會影響他莫昔芬的治療效果；抗酸藥西咪替丁、雷尼替丁等可改變胃內(nèi)pH值，使他莫昔芬腸衣提前分解，對胃有刺激作用。 
    
    5.不良反應(yīng)有什么？治療初期骨和腫瘤疼痛可暫時加重，繼續(xù)治療可逐漸減輕。少數(shù)患者有食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、顏面潮紅、皮疹、脫發(fā)、視網(wǎng)膜病或角膜混濁，以及白細(xì)胞和血小板減少，肝功異常；還可出現(xiàn)更年期癥狀，如月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、陰道出血、外陰瘙癢、子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉和內(nèi)膜癌。另外罕見的精神錯亂、肺栓塞、血栓形成、無力、嗜睡，也應(yīng)引起重視。 
    
    6.特殊注意事項(xiàng)是什么？他莫昔芬可能導(dǎo)致嚴(yán)重、致死性的肺臟毒性，因此您一旦出現(xiàn)咳嗽、胸痛、喘憋、呼吸不暢等癥狀，請立即就診。 
    
    如用藥過程中或用藥后有其他不良反應(yīng)，請及時向醫(yī)生和藥師咨詢。 
    
    針對腫瘤患者的慢病管理應(yīng)立足于個體化用藥建議?；颊咦鳛橐晃簧形椿橛哪贻p女性，藥師需關(guān)注疾病對患者心理情感方面的影響，充分告知患者應(yīng)用上述藥物可能會導(dǎo)致性欲下降以及對懷孕的影響等問題。告知患者結(jié)婚后若考慮懷孕，也請先到醫(yī)院復(fù)診，因上述藥物是妊娠禁用藥物，應(yīng)專門向患者強(qiáng)調(diào)。 
    
    患者教育作為臨床藥師參與乳腺癌慢病管理的重要切入點(diǎn)，應(yīng)立足于個體化用藥設(shè)計(jì)和監(jiān)督指導(dǎo)，使患者服藥時有如量體裁衣，提高患者用藥依從性的同時，也可最大限度的保障患者用藥安全有效。對腫瘤等患者的慢病管理，臨床藥師將大有可為。 
    
    （作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院藥劑科） 
    
    相關(guān)鏈接 
    
    美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會患者用藥教育指導(dǎo)原則中將用藥教育細(xì)分為17點(diǎn)，包括藥名、類別、適應(yīng)證、預(yù)期療效、藥品使用途徑、劑型、劑量，以及具體用藥知曉情況，漏服藥時如何處理，注意事項(xiàng)與潛在風(fēng)險(xiǎn)，常見和嚴(yán)重不良反應(yīng)及如何預(yù)防或應(yīng)對，自我觀察技巧，與其他藥物相互作用與禁忌證，藥物與影像學(xué)、生化檢查的關(guān)系，慢病復(fù)配處方，藥物貯存，污染物、廢棄物、停用藥物如何處置，如何聯(lián)絡(luò)藥師，對患者的個體化建議等。