2017年10月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》，明確了進(jìn)一步深化改革的思路。對(duì)我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管科學(xué)實(shí)施方案進(jìn)行戰(zhàn)略研究，是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療器械監(jiān)管和產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵步驟，是一件打基礎(chǔ)、利長(zhǎng)遠(yuǎn)的重要工作。

　　把握核心 科學(xué)決策

　　2014年出臺(tái)的《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》明確，醫(yī)療器械注冊(cè)是藥品監(jiān)管部門根據(jù)醫(yī)療器械注冊(cè)申請(qǐng)人的申請(qǐng)，依照法定程序，對(duì)其擬上市醫(yī)療器械的安全性、有效性研究及其結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以決定是否同意其申請(qǐng)的過(guò)程。其中提出了注冊(cè)的兩個(gè)核心問(wèn)題：什么是安全、有效？如何系統(tǒng)評(píng)價(jià)？

　　醫(yī)療器械安全有效基本要求清單是以醫(yī)療器械為對(duì)象，對(duì)其在整個(gè)生命周期內(nèi)必須達(dá)到的安全與性能做出明確規(guī)定。該清單在國(guó)際上已經(jīng)有了多年的廣泛應(yīng)用，中國(guó)作為國(guó)際醫(yī)療器械監(jiān)管機(jī)構(gòu)論壇（IMDRF）成員國(guó)，也在2014年法規(guī)制修訂時(shí)正式將基本要求清單列入法規(guī)：《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》第十一條規(guī)定：“申請(qǐng)人或者備案人申請(qǐng)注冊(cè)或者辦理備案，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療器械安全有效基本要求，保證研制過(guò)程規(guī)范，所有數(shù)據(jù)真實(shí)、完整和可溯源。”

　　醫(yī)療器械安全有效基本要求清單通用原則第A6條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)“所有風(fēng)險(xiǎn)以及非預(yù)期影響應(yīng)最小化并可接受，保證在正常使用中受益大于風(fēng)險(xiǎn)”就是對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。對(duì)于任何醫(yī)療器械產(chǎn)品，評(píng)價(jià)安全有效都要考慮該通用原則。與通常的醫(yī)療器械監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不同，醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)價(jià)不只是考慮所有風(fēng)險(xiǎn)及其控制措施，而是綜合全部的風(fēng)險(xiǎn)和受益兩個(gè)方面，權(quán)衡后得出的科學(xué)決策。這里就提出了新的問(wèn)題，即如何評(píng)價(jià)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)，如何評(píng)價(jià)產(chǎn)品受益，如何權(quán)衡受益與風(fēng)險(xiǎn)。

　　明晰因素 綜合考慮

　　醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)價(jià)主要包括三個(gè)方面，其中包括醫(yī)療器械受益評(píng)價(jià)因素4項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)因素4項(xiàng)、其他影響風(fēng)險(xiǎn)受益因素8項(xiàng)。

　　醫(yī)療器械受益的評(píng)價(jià)  受益的評(píng)價(jià)主要考慮四項(xiàng)要素：受益的類型、受益的大小、受益的概率以及受益的持續(xù)時(shí)間。

　　醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)  風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)主要考慮四項(xiàng)要素：與器械使用有關(guān)的不良事件的嚴(yán)重度和類型、不良事件的概率、不良事件的持續(xù)時(shí)間和假陽(yáng)性或假陰性診斷結(jié)果引起的風(fēng)險(xiǎn)。

　　在評(píng)估醫(yī)療器械可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)考慮的其他因素　主要考慮以下八項(xiàng)：證據(jù)的不確定性、以患者為中心的評(píng)估和患者報(bào)告結(jié)局、疾病的表征、患者偏好、可供選擇的替代治療或診斷、風(fēng)險(xiǎn)降低和適應(yīng)證限制、上市后數(shù)據(jù)和解決臨床需求的新技術(shù)。

　　其中，患者偏好（Patient Preference Information，PPI）是在眾多治療的結(jié)果或其他特征中，患者對(duì)特定方案或選項(xiàng)的選擇意愿和接受程度會(huì)有所不同，將患者對(duì)不同治療方案的選擇意愿和接受程度進(jìn)行定性定量的評(píng)估?；颊邎?bào)告結(jié)局（Patient Reported Outcome，PRO）通常為與患者自身健康狀況相關(guān)的數(shù)據(jù)或信息，直接源自患者或受試者本人，而無(wú)需經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生或任何其他人員的校正或解讀。PRO數(shù)據(jù)可通過(guò)患者自我評(píng)估獲得，也可通過(guò)他人詢問(wèn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估和記錄，但評(píng)估者應(yīng)僅記錄患者的直接反應(yīng)。

　　假設(shè)性示例

　　申報(bào)產(chǎn)品為一種用于治療嚴(yán)重慢性疾病的植入式醫(yī)療器械。目前尚無(wú)其他治療方案可治愈此類疾病。在臨床確定性試驗(yàn)中進(jìn)行了單臂研究。研究的主要終點(diǎn)是受益的程度，例如，該研究器械與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)治療方法相比較，能夠減輕受試者癥狀的效果。臨床研究結(jié)果如下。

　　受益　基于臨床研究結(jié)果分析，患者植入該器械可能所獲得實(shí)質(zhì)受益的概率為75%。研究已達(dá)成其主要臨床終點(diǎn)。一般而言，患有該嚴(yán)重慢性疾病的患者，如果身體能夠保持良好行動(dòng)機(jī)能，預(yù)期壽命往往較長(zhǎng)。然而，受試者的隨訪期僅為一年，因此無(wú)法確定受益的可持續(xù)時(shí)間。

　　風(fēng)險(xiǎn)　臨床研究結(jié)果顯示，植入器械后，不良事件的發(fā)生率低于3%。然而，所有需采用外科手術(shù)植入的器械均有風(fēng)險(xiǎn)。就本案例而言，從文獻(xiàn)中可知，該器械的外科植入手術(shù)并不是常規(guī)手術(shù)，死亡率為1%。此外，永久性植入物通常終生留在患者體內(nèi)，并難以移除，從而可能帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)。即使是在器械未啟動(dòng)的停用情況下，其仍為植入狀態(tài)，并且仍然存在斷裂、機(jī)械故障或不良生理反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（概率低于3%）。

　　其他因素　不確定性：受試者癥狀改善的機(jī)理難以識(shí)別，外科植入手術(shù)是否對(duì)癥狀改善起到促進(jìn)作用也難以判斷。受試者的隨訪期僅為一年，難以確定長(zhǎng)期受益?；颊咧踩肫餍岛罂赡塬@得受益的概率為75%。

　　患者的觀點(diǎn)：申請(qǐng)人提供的數(shù)據(jù)顯示，即使受益率僅有75%，大多數(shù)患者在考慮到癥狀的嚴(yán)重程度，且無(wú)有效可替代治療方案的情況下，愿意承擔(dān)植入器械的風(fēng)險(xiǎn)。

　　風(fēng)險(xiǎn)降低：植入和移除（如需要）器械的外科手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，但如果要求由專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)可以被降低。

　　綜合風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)價(jià)　患者受益率比較高（預(yù)期使用人群的受益率約為75%）。此外，植入器械具有重大風(fēng)險(xiǎn)，且研究結(jié)果仍具有一定的不確定性。然而，對(duì)于可能獲益的目標(biāo)人群來(lái)說(shuō)，為了能夠緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，有些患者已經(jīng)表達(dá)了愿意接受相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的意愿。而且，盡管風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在，但如果僅允許專業(yè)臨床醫(yī)師操作，可以在一定程度上降低風(fēng)險(xiǎn)。最后，該器械所治療的嚴(yán)重慢性疾病的替代治療方案極其有限。因此，該器械受益大于風(fēng)險(xiǎn)。

　　【本文摘編自李非 石莉 趙宇 陳榮諒 程茂波. 醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)受益評(píng)價(jià)方法及其在注冊(cè)管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)食品藥品監(jiān)管.2019.6(185):16-21】