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    我國龐大的公立醫(yī)院體系目前正面臨重大的體制改革。公立醫(yī)院出路何在？在改革中要解決哪些影響戰(zhàn)略選擇的問題？哪些認識需要統(tǒng)一？不同的人會有不同的看法和辦法。但筆者在采訪過程中卻發(fā)現(xiàn)一個問題——“四合院經濟”的傳統(tǒng)思維嚴重阻礙公立醫(yī)院改革。 
    之所以有“四合院經濟”思維，是因為以往我國城市的國有醫(yī)療機構是跟隨政府機關的建立而設置的，有一級政府就有一級醫(yī)療機構，而不是根據(jù)區(qū)域及其實際需要來規(guī)劃。于是，每家公立醫(yī)院都有配套的行政機構和業(yè)務機構，“麻雀雖小，五臟俱全”，也就有了全套的“釘耙、鋤頭、灶臺和鍋碗瓢盆”。 
    企業(yè)可能因為產品滯銷、競爭激烈，說倒閉就倒閉，但在多數(shù)地區(qū)，公立醫(yī)院并不存在這一問題，因為他們有固定的服務半徑，各自“獨霸一方”，也就形成了“皇帝女兒不愁嫁”的現(xiàn)實。這一結果導致相當多的醫(yī)院領導和職工對改革的愿望并不是很強烈?！斑^得好好的，干嗎非要折騰？”一些醫(yī)院負責人認為，很多公立醫(yī)院還沒有遇到激烈的競爭，還沒到“不改革足以致死”的程度。 
    醫(yī)療體制改革喊了許多少年，很多人感慨：“看別人革命容易，革自己的命難??！”公立醫(yī)院體系的改革，正面臨著這一難題。很多可能被兼并、收購的醫(yī)院，普遍存在“寧做雞頭，不做鳳尾”的想法，希望縮在自己既有的陣地里過安穩(wěn)日子，看別人改革；而惟獨害怕改到自己頭上，害怕改革給自己的利益帶來負面影響。這種思想成了改革的主要阻力。 
    一些醫(yī)院負責人認為，衛(wèi)生改革歷來比較敏感，和國企改革相比，醫(yī)院最大的不同之處就是：誰也不敢說醫(yī)院能完全走向市場，因為醫(yī)院有其公益性的一面，要履行救死扶傷職能。醫(yī)院提供的服務可以說是一種商品，卻絕不是一個簡單的商品交換的概念。“花錢買命”的說法即使在資本主義社會也不能提，所以醫(yī)院不能完全市場化。 
    現(xiàn)實的情況是，越來越多的民資、外資正大舉進入醫(yī)療衛(wèi)生市場，逐步動搖著公立醫(yī)院“一家獨大”的地位。但如果沒有相應數(shù)量和規(guī)模的公立醫(yī)院，勢必無法完成將來公立醫(yī)院“平衡和抑制市場”的作用。 
    公立醫(yī)院的改革誰說了算？當然主要是市場，但政府的職責也無法推卸。南京鼓樓醫(yī)院黨委書記何忠正說，畢竟醫(yī)院的資產是政府的，對于產權改革來說，各家醫(yī)院并沒有處置權，需要政府的推動。而對政府來說，“手心手背都是肉”，動哪塊“肉”都有點心疼。一些醫(yī)院管理者認為，做大做強某家公立醫(yī)院，并不能與某個管理者的利益直接掛鉤。如果真正從國家、醫(yī)院、職工的利益考慮，操作得當，有百利而無一害，完全可以不去計較某單位、某些人的權利得失。 
    打破“四合院經濟”思維的固定模式，一方面需要醫(yī)院領導進一步解放思想；另一方面則需要政府強有力的行政推動。事實表明，公立醫(yī)院改革，政府一定要明確哪些該放？哪些該管？哪些該抓？該抓不抓、該管不管、該放不放，都會延誤公立醫(yī)院的發(fā)展。