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    職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金逐步從單位、個(gè)人和財(cái)政轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，開(kāi)始以社會(huì)統(tǒng)籌的方式進(jìn)行規(guī)?；幕疬\(yùn)行。隨著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷擴(kuò)面、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的建立，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，調(diào)劑能力逐步提升。同時(shí)，醫(yī)療資金需求對(duì)醫(yī)?；鸬囊蕾嚩仍絹?lái)越高，社會(huì)對(duì)于基金的關(guān)注程度也隨之不斷攀升，醫(yī)?；鹗恰熬让X(qián)”的觀念逐漸深入人心。然而，在深化醫(yī)改的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余和歷年結(jié)余水平的雙重調(diào)控，使得什么是基金平衡的最佳狀態(tài)這個(gè)問(wèn)題成為醫(yī)保及相關(guān)利益各方關(guān)注的焦點(diǎn)。 
    
    醫(yī)?；鹗Ш獾纳鐣?huì)焦慮 
    
    鑒于醫(yī)保制度改革之初醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)的實(shí)際情況，我國(guó)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)了板塊式的運(yùn)行方式，當(dāng)時(shí)職工醫(yī)保以覆蓋國(guó)有企業(yè)及機(jī)關(guān)事業(yè)單位為主，因此，運(yùn)行10多年來(lái)，得益于大量就業(yè)年齡段內(nèi)人員被納入醫(yī)保，基金有了相當(dāng)?shù)慕Y(jié)余，故而當(dāng)前的社會(huì)輿論和政策導(dǎo)向均趨于盡快降低醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平。 
    
    1.基金平衡的政策導(dǎo)向 
    
    《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009~2011年）》中明確提出，“合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；稹⒊擎?zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計(jì)結(jié)余，結(jié)余過(guò)多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%”。財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2009]67號(hào)）中提出了更為具體的目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6~9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過(guò)多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)”。 
    
    上述文件規(guī)定說(shuō)明，國(guó)家對(duì)保持醫(yī)?；鹌胶飧叨戎匾暋Ｔ谶^(guò)去的三年醫(yī)改中，各地圍繞貫徹上述文件精神做了大量工作。但也毋庸諱言，在這個(gè)過(guò)程中，漸漸形成了一種現(xiàn)象或趨勢(shì)，即“降結(jié)余”完全壓倒了“防赤字”。 
    
    2.基金失衡引發(fā)社會(huì)焦慮 
    
    2011年10月，有關(guān)北京市醫(yī)保基金入不敷出的傳聞在網(wǎng)上不脛而走，并在較短時(shí)間內(nèi)被高頻率轉(zhuǎn)發(fā)。這一事件經(jīng)相關(guān)部門(mén)出面說(shuō)明系誤傳才得以漸漸平息，但引起的熱議卻頗有深意。較之此前人們對(duì)醫(yī)?；鸬年P(guān)注主要集中于結(jié)余，突然出現(xiàn)的北京醫(yī)?！皼](méi)錢(qián)了”的傳聞，就像一道驚雷引起了人們的空前的擔(dān)憂和焦慮。從網(wǎng)友的評(píng)論中不難看出，醫(yī)?；稹皼](méi)錢(qián)了”對(duì)于社會(huì)信心的打擊超出了預(yù)期，說(shuō)明醫(yī)保“沒(méi)錢(qián)”是萬(wàn)萬(wàn)不能的。 
    
    如何理解社會(huì)對(duì)基金失衡的焦慮？不同的利益方對(duì)基金平衡有不同的認(rèn)知。醫(yī)保基金具有社會(huì)性、風(fēng)險(xiǎn)性和權(quán)益性的基本屬性，這些基本屬性提示我們，醫(yī)?；鸬钠胶饽繕?biāo)需要為公眾接受，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)和化解應(yīng)具有可預(yù)見(jiàn)性，并且能夠保障對(duì)參保人的權(quán)益承諾。 
    
    3.緩釋基金的風(fēng)險(xiǎn) 
    
    消除人們對(duì)基金失衡的焦慮，至少需要考慮三個(gè)方面的因素：一是明確醫(yī)?；鹌胶饽繕?biāo)。這個(gè)目標(biāo)應(yīng)該包含結(jié)余率高限和低限的區(qū)間目標(biāo)，而不是單向的高限目標(biāo)，單向目標(biāo)很容易導(dǎo)致管理行為失衡。 
    
    二是公眾的知情與可預(yù)見(jiàn)。應(yīng)該告訴公眾在一定的區(qū)間內(nèi)，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行是健康的，以避免短期赤字引發(fā)社會(huì)恐慌。 
    
    三是政策干預(yù)的情形限定與選擇。政府在醫(yī)?；鸸芾碇袘?yīng)當(dāng)有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)見(jiàn)并有政策儲(chǔ)備。當(dāng)基金運(yùn)行出現(xiàn)不同的情況時(shí)，政府需要出臺(tái)何種政策進(jìn)行干預(yù)，包括選取何種政策、政策干預(yù)的“節(jié)點(diǎn)”、可預(yù)期的政策目標(biāo)等，都需要政府有預(yù)見(jiàn)性及相應(yīng)的政策儲(chǔ)備，以在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中掌握主動(dòng)權(quán)，為醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行做好周密的部署。 
    
    直面醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn) 
    
    從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的實(shí)際情況看，基金高結(jié)余的時(shí)期即將成為過(guò)去。就浙江省而言，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的當(dāng)期結(jié)余率已經(jīng)從2008年的35%下降到2010年的18%，考慮結(jié)余的區(qū)域不平衡性，醫(yī)保基金已經(jīng)進(jìn)入收支基本平衡期。如果沒(méi)有積極的控費(fèi)政策出臺(tái)實(shí)施，一個(gè)可以看得見(jiàn)的現(xiàn)實(shí)是，醫(yī)保基金結(jié)余率將出現(xiàn)一個(gè)加速下降的過(guò)程。前瞻性地直面醫(yī)?；疬\(yùn)行趨勢(shì)，當(dāng)前應(yīng)在以下幾個(gè)方面予以關(guān)注。 
    
    1.珍惜歷年結(jié)余基金 
    
    盡管職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不是參保人數(shù)最多的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，但該制度是醫(yī)療費(fèi)用支付量最大、最具有代表性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。10年多的運(yùn)行，使得職工基本醫(yī)保有了一定的結(jié)余，這些結(jié)余是未來(lái)基金出險(xiǎn)時(shí)寶貴的緩沖池，可以為醫(yī)保政策調(diào)整爭(zhēng)取相對(duì)充裕的時(shí)間。同時(shí)，通過(guò)歷年結(jié)余基金的緩沖作用，也可以為公眾認(rèn)識(shí)醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)提供條件。因此，當(dāng)前不應(yīng)刻意強(qiáng)調(diào)對(duì)歷年結(jié)余基金總量的減少，而應(yīng)該使其在低水平當(dāng)期赤字運(yùn)行時(shí)逐步釋放，發(fā)揮其最大的效用。 
    
    2.做好超支埋單準(zhǔn)備 
    
    在醫(yī)保基金結(jié)余的樂(lè)觀情緒中，我們是否為可能出現(xiàn)的赤字做好了埋單的準(zhǔn)備？在籌資層面，我國(guó)職工基本醫(yī)保的籌資渠道依然單一，國(guó)際金融危機(jī)影響的長(zhǎng)期性，將使籌資增長(zhǎng)幅度明顯受限；而在醫(yī)保覆蓋率達(dá)到95%左右后，基金的“人口紅利期”將消失，繼后是“系統(tǒng)內(nèi)人口老齡化”帶來(lái)的繳費(fèi)人數(shù)下降。在支付層面，人均醫(yī)療費(fèi)用支付增長(zhǎng)勢(shì)頭強(qiáng)勁，收支“剪刀差”將呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)基金不足支付時(shí)的財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任，表明政府需要為醫(yī)療保險(xiǎn)赤字埋單。但財(cái)政是在醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金赤字加大時(shí)，通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，還是在出現(xiàn)累計(jì)赤字時(shí)給予“兜底”性補(bǔ)助？從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，財(cái)政對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行繳費(fèi)補(bǔ)助是較為通行的做法。 
    
    3.需要研究政策儲(chǔ)備 
    
    近20年來(lái)，衛(wèi)生服務(wù)成本的急劇上漲是全球普遍現(xiàn)象，這對(duì)世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的維持和發(fā)展造成了巨大的威脅。鑒于醫(yī)?；I資受制于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和政治環(huán)境，大多數(shù)國(guó)家加強(qiáng)了對(duì)“支”的控制，主要包括三種手段。一是增加競(jìng)爭(zhēng)。包括適當(dāng)增加病人負(fù)擔(dān)比例，控制醫(yī)療需求釋放；促進(jìn)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，降低管理成本。二是統(tǒng)籌考慮醫(yī)療供給。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍，應(yīng)引入成本-效用分析等評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估，在臨床醫(yī)學(xué)中倡導(dǎo)價(jià)值醫(yī)學(xué)；增加預(yù)防投入，減少疾病的發(fā)生。三是將更多的注意力聚焦于改革付費(fèi)體系，也就是支付制度的調(diào)整。 
    
    國(guó)外在醫(yī)療費(fèi)用控制方面取得的經(jīng)驗(yàn)提示我們，醫(yī)療保險(xiǎn)需要更多地關(guān)注提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，因此有必要開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)政策的系統(tǒng)性研究，尤其應(yīng)在加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)、統(tǒng)籌醫(yī)療供給管理和支付制度改革等方面加大政策儲(chǔ)備。將醫(yī)保政策納入系統(tǒng)管理，既有利于合理安排提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的節(jié)奏，有步驟地推出風(fēng)險(xiǎn)管控措施；也有利于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，構(gòu)建符合中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度。 
    
    （作者單位：浙江省人力資源和社會(huì)保障廳） 
    
    延伸閱讀 
    
    對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的再認(rèn)知 
    
    國(guó)家在建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之初，就提出“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。但是，醫(yī)?；鹱鳛橐粋€(gè)風(fēng)險(xiǎn)基金，在長(zhǎng)期運(yùn)行中，要求其每年都有結(jié)余是不現(xiàn)實(shí)的；而在目前醫(yī)?；鹈磕甓加薪Y(jié)余的情況下，只有在出現(xiàn)大規(guī)模當(dāng)期基金赤字（這種大規(guī)模的當(dāng)期赤字并不符合醫(yī)保運(yùn)行的要求）時(shí)，才能短期大量消耗歷年結(jié)余。但是，應(yīng)該看到，作為一個(gè)社會(huì)基金，醫(yī)保基金需要包容各種利益訴求，適度的、間斷性的當(dāng)期赤字顯然不能被簡(jiǎn)單理解為基金“崩盤(pán)”，反而要認(rèn)識(shí)到其有利于遏制利益訴求過(guò)度釋放，增加管理張力，促進(jìn)管理規(guī)范化?；饣痫L(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵是擁有對(duì)醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知能力、控制手段和化解能力。 
    
    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金何以承受高風(fēng)險(xiǎn)壓力？一項(xiàng)對(duì)美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)從1960年到2004年的長(zhǎng)期回顧性研究揭示，按可比價(jià)格計(jì)算，美國(guó)平均每年醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)為10%，其中因通貨膨脹和人口增長(zhǎng)造成的增長(zhǎng)為5.6%，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素造成的支出增長(zhǎng)為4.4%；在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部因素中，驅(qū)動(dòng)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要因素有4種，即人口老齡化、個(gè)人收入增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)需求的刺激和技術(shù)進(jìn)步，其貢獻(xiàn)分別為0.5%、1%~1.3%、0.5%和2.1%~2.4%。 
    
    另一項(xiàng)研究顯示，2002年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)因素中，新診療技術(shù)，如磁共振成像和心血管介入治療的應(yīng)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)為19%，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)為18%，專(zhuān)利藥品應(yīng)用對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)率為17.2%。從美國(guó)對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)支出占GDP比例的回顧與預(yù)測(cè)看，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例總體趨于較快上升態(tài)勢(shì)。 
    
    從我國(guó)的情況看，醫(yī)?；鹞磥?lái)面臨的壓力更大。人口老齡化是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所面臨的重大問(wèn)題，未富先老帶來(lái)的醫(yī)療及各項(xiàng)社會(huì)保障支出將出現(xiàn)巨大的壓力；技術(shù)進(jìn)步是人類(lèi)不懈追求健康目標(biāo)的主要工具，中國(guó)醫(yī)療的現(xiàn)代化正處于快速發(fā)展時(shí)期；基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋以及保障水平的逐步提高，無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步刺激醫(yī)療需求的釋放。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近10年來(lái)，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)平均每年達(dá)到14.2%，反映了醫(yī)療支出壓力與日俱增。但由于醫(yī)療需求的剛性，壓縮醫(yī)療費(fèi)用總量的難度很大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金將成為社會(huì)的稀缺資源，應(yīng)該倍加珍惜。
    
    

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