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    今年2月27日，中共中央政治局常委、國務院總理溫家寶接受中國政府網、新華網聯合專訪，并與廣大網友在線交流。在回答網友關于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的提問時，溫總理說，醫(yī)療制度改革是政府的一項重要任務，雖然它是一項世界性難題，但是我們會迎難而上，毫不退縮。 

    焦點是公立醫(yī)院改革

    今年2月23日，衛(wèi)生部等五部委聯合發(fā)布了《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），其中有幾個問題立刻成為公眾關注的焦點。
    首先是“公立醫(yī)院”的公益性質問題?！吨笇б庖姟返谝粭l指出，堅持公立醫(yī)院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，推進體制機制創(chuàng)新，調動醫(yī)務人員積極性，提高公立醫(yī)院運行效率，努力讓群眾看好病。全國人大代表、黑龍江哈爾濱市老年醫(yī)院院長尤全喜認為，要使公立性醫(yī)院不再為找錢煩惱，真正實現公立醫(yī)院公益性，關鍵在于國家應加大對公立醫(yī)院的經費投入。全國政協(xié)委員、南京醫(yī)科大學教授、江蘇省人民醫(yī)院原院長黃峻指出，現在的公立醫(yī)院大多不是真正意義上的公立醫(yī)院。真正的公立醫(yī)院，人員投入、設備購置等方面應全部由政府撥款，醫(yī)院收入也須全交給政府。黃峻認為，目前還難以立刻讓所有的公立醫(yī)院都成為真正意義上的公立醫(yī)院，因為政府不可能一下拿這么多錢。應該分步做，如選取其中部分醫(yī)院對其全額撥款，醫(yī)院收入也全交政府，醫(yī)護人員的工資實行“績效”；部分醫(yī)院進行差額撥款，限制其藥品加成；部分醫(yī)院實行公私結合；還有一部分改制成民營醫(yī)院。
    增設藥事服務費，取消藥品加成收入，是目前醫(yī)改中爭議最大的一個焦點。《指導意見》提出，改革以藥補醫(yī)機制，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。對公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。對此，全國人大代表、中國工程院院士鐘南山提出了質疑：“藥事服務費極難界定。是開一個處方給多少錢，還是說開多少藥給多少錢？不開藥要不要藥事費？”更有醫(yī)院人士表示,藥品加成取消之后,依靠藥品加成作為主要收入來源的公立醫(yī)院,連醫(yī)務人員工資的發(fā)放都成問題。而這部分收入缺口,如果都依靠政府補償,無疑將給中央和地方財政帶來巨大的挑戰(zhàn)。全國人大代表、安徽省立醫(yī)院院長許戈良算了一筆帳：以安徽省立醫(yī)院為例，藥品收入占醫(yī)院收入的43%，這部分收入每年約5000萬元。如果取消15%的醫(yī)藥利潤，由政府補齊5000萬元，安徽有那么多公立醫(yī)院，這顯然是不現實的。但是如果財政投入不能保證醫(yī)院的正常運轉，醫(yī)生會喪失積極性。安徽省立醫(yī)院一年180萬人次的門診量，如果醫(yī)生沒有積極性了，看病難的問題就更得不到解決。
    對于這些質疑，全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部部長陳竺的觀點是：“醫(yī)改試點提出取消公立醫(yī)院藥品加成，這個缺口該如何填補，有兩種可能，一是通過公益性的補償，比如增加政府投入；二是通過提高醫(yī)療服務的含金量，包括增設藥事服務費、調整部分技術服務收費等。目前大家談得比較多的就是藥事服務費。其實，提高技術服務收費必須合理，不能太隨意、無標準。我們有意愿對過去幾年的就醫(yī)費用進行評估、測算，召開聽證會是必然的，要讓衛(wèi)生、法律、經濟界的專業(yè)人士和社會各界人士參與制定該收費標準。有很多人認為醫(yī)改最缺的是錢，我不這么認為，最重要的其實是機制體制問題。醫(yī)院一方面要提高籌資水平，另一方面要把基本和非基本分開。要體現公益性，要用基本藥物、基本技術，為人民群眾提供公益產品和服務，既要保證醫(yī)院的合理收入，又要控制費用，用有限的投入確保最好的收效?！?
    非公立醫(yī)院的待遇問題也是醫(yī)改的焦點問題之一?！吨笇б庖姟芬?guī)定，非公立醫(yī)院在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃中，要給非公立醫(yī)院留出足夠空間。但有專家指出，實際操作中留給民營醫(yī)院的空間并不大，既然《指導意見》明確了要“堅持公立醫(yī)院的主導地位”，民營醫(yī)院恐怕還是難以真正跟公立醫(yī)院處在同一起跑線上。北京大學中國醫(yī)藥經濟研究中心主任劉國恩亦表示，對于何種醫(yī)院可以引入社會資本，《指導意見》表述得并不清楚。在一個關于選擇就診醫(yī)院的調查中，55.9%的被調查者表示，即使是小感冒也希望去公立醫(yī)院就診。而選擇公立醫(yī)院的原因主要是“醫(yī)保定點單位、醫(yī)生水平高、服務質量好”。 

    醫(yī)改不僅是經濟問題

    全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部副部長黃潔夫直言，現在很多地方很多人都把醫(yī)改看成經濟問題，希望政府多投入，但是，無論國家投多少錢，如果臨床醫(yī)生那里沒有合理的診療行為，還是解決不了老百姓看病就醫(yī)的問題。他舉例說：“我是肝膽外科醫(yī)生，在臨床上，很多小的膽囊結石、膽囊息肉，肝上的血管瘤對人是無害的，70%的膽囊結石是無癥狀的，醫(yī)學上稱為‘安靜的石頭’，并不影響健康，但是現在只要進了醫(yī)院，一般都要你去做手術。目前臨床上很多藥不是該吃的，卻在吃；很多治療是不需要的，卻在做；很多手術會使病人更痛苦，卻也在做，這是現在一個非常嚴峻的問題。在美國，40%的醫(yī)療是無效的。在我國，這種現象也已經非常突出?！睙o效醫(yī)療，是導致看病費用高和醫(yī)患矛盾的一個重要原因。
    近年來，隨著我國經濟社會的快速發(fā)展，價值觀日趨多元化，醫(yī)患關系成為社會復雜矛盾的“寒暑表”。一些地方出現嚴重的醫(yī)患關系緊張現象，甚至發(fā)生醫(yī)患沖突，這有著復雜的經濟和社會根源。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質量和醫(yī)療條件不能滿足群眾的基本就醫(yī)需要，導致群眾看病紛紛涌向城市大醫(yī)院?；颊叩臒o序流動造成城市大醫(yī)院超負荷運轉，普遍存在著“掛號、交費和檢查排長隊，看病只要五分鐘”的現象，在大城市的大醫(yī)院更是如此，看病不便引發(fā)多數患者的不滿和抱怨。同時，醫(yī)生在一天內要看幾十個病人，必須盡快做出檢查、診斷和治療，他們忙得甚至連上廁所的時間都沒有，更沒有時間向病人作耐心的解釋。醫(yī)生在任務重、壓力大的情況下，容易發(fā)生對患者的溝通解釋工作做不到位的問題，導致醫(yī)患之間的誤解和矛盾，這常常是影響醫(yī)患關系最直接的“導火索”。同時，少數醫(yī)生過度追求自身經濟利益，以及個別醫(yī)務人員工作粗枝大葉、責任心差導致了醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，損害了患者的健康乃至生命，這是社會不能容忍的。
    那么，如何通過深化醫(yī)改規(guī)范醫(yī)生的診療行為，從而緩解醫(yī)患矛盾呢？陳竺認為，一要加強政府的公共服務和社會管理職能。這對于消除醫(yī)患之間信息不對稱的負面影響起著關鍵作用。二是加大政府投入，轉換運行機制，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，維護醫(yī)院的公益性質，從體制機制上逐步消除醫(yī)患之間在經濟利益上的對立和沖突。三是推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展，調整醫(yī)療資源，優(yōu)化服務結構，大力發(fā)展農村和城市社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，擴大醫(yī)療服務有效供給，緩解醫(yī)患雙方的供需矛盾。四是完善醫(yī)保制度，建立需方供方“雙保險”。調整醫(yī)療損害賠償標準，改變賠償支付方式，由醫(yī)院賠償轉變?yōu)楸ｋU公司理賠，構建醫(yī)院安靜、和諧的診療環(huán)境。五是適當提高醫(yī)務人員，特別是基層醫(yī)務人員的待遇。
    還有就是必須改變現有醫(yī)療補償機制。在采訪中，絕大部分“兩會”代表、委員都指出，實行醫(yī)藥分開，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)能從根本上降低醫(yī)藥費用，促進用藥合理化和醫(yī)藥購銷行為規(guī)范化，從而奠定和夯實醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的基礎。

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