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    高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的臨床療效得到了肯定。但HAART不能徹底清除患者體內(nèi)的艾滋病病毒，患者需終生用藥，由此而帶來的藥物不良反應、依從性、病毒耐藥性、經(jīng)濟負擔等問題，成為了HAART面臨的主要問題和抗病毒治療失敗的主要原因。為解決以上問題，國內(nèi)外的研究者們致力于開始抗病毒治療時機的選擇、最佳藥物組合方案、減少藥物不良反應發(fā)生等方面的探索。
    開始抗病毒治療時機的選擇
    艾滋病抗病毒治療并非越早開始越好，需權(quán)衡在疾病特定時期不同個體的情況而定。
    目前的研究一致認為，對于CD4+T細胞計數(shù)小于200 cells/mm3和出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床癥狀的患者，應立即開始抗病毒治療。而對于CD4+T細胞計數(shù)大于200 cells/mm3的無癥狀患者，目前仍無隨機對照研究數(shù)據(jù)明確其最佳治療時機。但一些大規(guī)模隊列觀察均顯示, CD4+T細胞計數(shù)小于350 cells/mm3開始抗病毒治療者進展為AIDS或發(fā)生機會性感染的風險，遠低于以200 cells/mm3為治療閾的人群。此外，越早開始抗病毒治療，對藥物急性毒副作用的耐受性也越好。美國衛(wèi)生與福利部（DHHS）據(jù)此在其2007年12月新修訂的指南中，推薦對CD4+T細胞計數(shù)小于350 cells/mm3和出現(xiàn)HIV相關(guān)臨床癥狀的患者進行抗病毒治療。而對于CD4+T細胞計數(shù)大于350 cells/mm3的無癥狀患者，應權(quán)衡利弊決定是否治療；病毒載量的水平高低對判斷治療時機的意義尚不肯定。
    此外，新指南提出，對于以下患者不考慮CD4+T細胞計數(shù)即開始治療：妊娠女性；HIV相關(guān)性腎病患者；同時感染乙肝病毒（HBV）且HBV需要治療的患者。
    初治藥物組合方案的選擇
    最新的國際治療指南提出：大量臨床研究證明，基于NNRTI的方案（1NNRTI + 2NRTIs）和基于PI的方案（1或2PI + 2NRTIs） 具有良好的抑制病毒效果，被推薦為開始抗病毒治療的一線用藥；而單藥或雙藥治療、不含NRTI方案及3NRTIs方案， 由于其抑制病毒效果較差，不推薦使用；2007年新上市的CCR5抑制劑Maraviroc和整合酶抑制劑Raltegravir目前均用于經(jīng)已有藥物治療病毒學失敗的病人，不推薦在初治方案中使用。奈維拉平（Nevirapine）雖然有較嚴重的皮疹和肝毒性，但是無致畸作用，在可能懷孕的患者中可用來替代依非韋倫（Efevirenz）；Ritonavir-boosted Saquinavir具有同等抗病毒效果，均被推薦為初次治療患者的一線用藥。而新的PI類藥物Darunavir（ritronavir-boosted）和Tipranavir（ritonavir-boosted）由于缺乏對初次抗病毒治療患者療效的數(shù)據(jù)支持，暫不推薦用于初次治療的患者。
    對于初次治療患者組合方案中藥物的具體選擇，要考慮個體的情況，包括基礎疾病或合并感染；依從性，藥物不良反應；懷孕；基因型耐藥檢測等等。另外選用奈維拉平還要考慮到患者的性別和CD4+T細胞計數(shù)情況，CD4+T細胞計數(shù)＞250 cells/mm3的女性和CD4+T細胞計數(shù)＞400 cells/mm3的男性容易產(chǎn)生嚴重的肝毒性而不宜選用。
    如何減少藥品不良反應發(fā)生
    由于HAART不能徹底清除患者體內(nèi)的病毒，抗病毒治療一旦起始就應當終生堅持。但長期抗病毒治療也帶來了藥物不良反應、病毒耐藥性等諸多問題，影響患者的依從性。NRTI類的阿巴卡韋（Abacavir，ABC）引發(fā)的超敏反應（ABC HSR）是多器官受累的嚴重不良反應，用藥6周內(nèi)約有5%～8%的患者發(fā)生HSR，是導致患者早期停藥的最主要原因。
    研究發(fā)現(xiàn)HLA-B*5701與HSR的發(fā)生密切相關(guān)。PPREDICT-1隨機對照研究首次顯示，使用ABC前篩查HLA-B*5701與對照組相比能顯著降低HSR的發(fā)生率。根據(jù)該研究，DHSS在其指南中建議在使用含有ABC的抗病毒治療方案前，應當進行HLA-B*5701篩查以降低發(fā)生HSR的風險。
    相關(guān)鏈接：目前已有六大類32種藥物通過美國食品藥品管理局（FDA）認證，分別為核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs）、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、融合抑制劑（Fusion Inhibitors）、進入抑制劑（EIs）和整合酶抑制劑（Integrase Inhibitors）。

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