30臺(tái)呼吸機(jī)11臺(tái)失靈!北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心提醒使用風(fēng)險(xiǎn)
中國(guó)食品藥品網(wǎng)訊(記者王曉冬) 近日,北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu),關(guān)注呼吸機(jī)使用過程中的風(fēng)險(xiǎn)。
2018年7月,北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收到兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)呼吸機(jī)可疑醫(yī)療器械不良事件,兩家購(gòu)入的30臺(tái)同型號(hào)呼吸機(jī),其中11臺(tái)在使用過程出現(xiàn)混合器失靈。
據(jù)了解,A家醫(yī)院曾購(gòu)入20臺(tái)呼吸機(jī),在前三個(gè)月使用過程中出現(xiàn)過混合器失靈故障,廠家工程師更換過2臺(tái)機(jī)器紅寶石閥(空氣氧氣電子控制比例調(diào)節(jié)閥)。之后,在使用過程中,再次出現(xiàn)過6臺(tái)呼吸機(jī)更換過紅寶石閥,出現(xiàn)故障為混合器失靈、機(jī)器自檢中漏氣、氧濃度失靈。查詢?cè)摽剖彝瑫r(shí)間使用的其余品牌呼吸機(jī),從未出現(xiàn)此類故障,同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該型號(hào)呼吸機(jī)早在2007年也有使用,從未出現(xiàn)類似現(xiàn)象。
B家醫(yī)院購(gòu)入同型號(hào)呼吸機(jī)10臺(tái),患者在使用時(shí)突然出現(xiàn)呼吸機(jī)黑屏,停止工作,無報(bào)警。責(zé)任護(hù)士立即將呼吸機(jī)與患者分離,并給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,同時(shí)通知其他護(hù)理人員將備用呼吸機(jī)送至患者床旁,繼續(xù)給予機(jī)械通氣治療,患者生命體征平穩(wěn),未造成傷害。
醫(yī)院將此發(fā)生故障的呼吸機(jī)開機(jī)后使用模肺觀察,數(shù)分鐘后再次出現(xiàn)黑屏,再次打開呼吸機(jī)時(shí),呼吸機(jī)報(bào)警顯示:空氧混合失靈。醫(yī)院立即上報(bào)維修部門,維修部門對(duì)院內(nèi)所有該品牌的呼吸機(jī)做了巡檢,排除是否會(huì)出現(xiàn)同類故障。維修部門還對(duì)科室進(jìn)行了培訓(xùn),要求在在開機(jī)時(shí)做自檢,自檢通過后方可使用。
獲知消息后,北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心組織人員赴醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查。初步評(píng)價(jià)疑似呼吸機(jī)混合閥問題,及時(shí)向企業(yè)所在地省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心發(fā)送《醫(yī)療器械不良事件告知單》,要求生產(chǎn)企業(yè)調(diào)查評(píng)價(jià)并采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施。上述情況已上報(bào)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心。
北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心建議生產(chǎn)企業(yè),應(yīng)修改說明書,明確紅寶石閥的使用時(shí)間、使用頻次、維修周期等內(nèi)容;對(duì)該產(chǎn)品開展調(diào)查評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,如存在產(chǎn)品缺陷,應(yīng)對(duì)該批次產(chǎn)品進(jìn)行召回或警示。同時(shí),加強(qiáng)原材料質(zhì)量管控水平,提升產(chǎn)品的整體性能。
北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu),當(dāng)設(shè)備發(fā)生問題時(shí),應(yīng)及時(shí)與生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系,積極解決;呼吸機(jī)屬于高風(fēng)險(xiǎn)的生命支持類醫(yī)療設(shè)備,一旦出現(xiàn)故障將可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重傷害,屬于應(yīng)當(dāng)報(bào)告的可疑不良事件,一旦發(fā)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告。同時(shí),在使用前應(yīng)做好檢查,使用中應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案,防止出現(xiàn)故障后導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。
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