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　　肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏反應(yīng)及藥物損傷等所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。

　　臨床表現(xiàn)與分類

　　按解剖分類

　　大葉性肺炎(肺泡性)　肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴散，致使部分肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病原多為肺炎鏈球菌。Ｘ線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。

　　小葉性肺炎(支氣管性)　肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張癥、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。因支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥?，但無實變的體征。Ｘ線胸片顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度低而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。

　　間質(zhì)性肺炎　以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。Ｘ線胸片通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外呈網(wǎng)狀伸展，其間可有小片肺不張陰影。

　　按病因分類

　　有細菌性肺炎、非典型病原體性肺炎（如支原體肺炎、軍團菌肺炎）、病毒性肺炎、肺真菌病和理化因素所致肺炎（如放射性肺炎、胃酸吸入引起的化學性肺炎）等。

　　按患病環(huán)境分類

　　社區(qū)獲得性肺炎（CAP）　指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎。臨床診斷依據(jù)包括： 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和（或）可聞及濕性啰音；胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液等。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒）等。

　　醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）　指患者入院48小時后在醫(yī)院（包括護理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎，還包括呼吸機相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。其臨床診斷依據(jù)是Ｘ線胸片檢查出現(xiàn)新發(fā)或進展性肺部浸潤陰影，加上以下三項臨床表現(xiàn)中的兩項或以上即可做出診斷：發(fā)熱超過38攝氏度；血白細胞增多或減少；有膿性氣道分泌物。無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等。有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。近年來金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加趨勢。

　　藥物治療

　　對癥治療

　　休息；體溫升高者可適當補液；痰液黏稠者給予氨溴索等化痰；咳嗽劇烈但痰量不多者可適當使用鎮(zhèn)咳藥。

　　抗菌藥物治療

　　細菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗性治療和針對病原體治療。在未明確病原體及藥物敏感性結(jié)果之前，應(yīng)先及時進行經(jīng)驗性用藥。

　　社區(qū)獲得性肺炎　青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者常用青霉素類、第一代頭孢菌素。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故不可單獨應(yīng)用該類藥物治療。對于耐藥性肺炎鏈球菌可用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類（如莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP患者常用第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南等碳青霉烯類；可聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，或者氟喹諾酮類。

　　醫(yī)院獲得性肺炎　一方面可根據(jù)本地區(qū)、本機構(gòu)的肺炎病原體流行病學資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；另一方面可根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。常用第二、三代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，氟喹諾酮類或碳青霉烯類。在明確所感染的病原體后，則應(yīng)根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，盡量使用抗菌譜較窄且療效確切的抗菌藥物。

　　重癥肺炎　首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。然后根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。重癥CAP患者常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。HAP患者可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

　　用藥注意事項與患者教育

　　肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進行，一旦懷疑為肺炎即應(yīng)馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。 

　　觀察療效　抗菌藥物治療后48~72小時應(yīng)對病情進行評價，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而Ｘ線胸片病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥；特殊病原體感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病誤診為肺炎；藥物熱。需對癥狀進行仔細分析，并進行必要的檢查，給予相應(yīng)處理。    

　　療程　肺炎的抗菌藥物療程至少５天，大多數(shù)患者需要7~10天或更長療程。如體溫在48~72小時保持正常，且無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象，可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標準為：體溫≤37.8攝氏度；心率≤100次/分；呼吸頻率≤24次/分；收縮壓≥90mmHg；呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥90％或PaO≥60 mmHg；能夠口服進食；精神狀態(tài)正常。    

　　高危人群可注射流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗。流感疫苗重點推薦人群為6個月至35個月的嬰幼兒、60歲以上的老年人、慢性病患者及體弱多病者、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員和服務(wù)行業(yè)從業(yè)人員。流感疫苗的防護時間多是半年左右，一般在9~11月接種。肺炎鏈球菌疫苗適應(yīng)人群與流感疫苗相似，免疫功效可維持5年。肺炎鏈球菌疫苗可以在全年任何時間接種，也可以與流感疫苗同時接種，但需使用不同的注射器在不同部位接種。    

　　【摘編自《藥學綜合知識與技能（第七版·2019）》 中國醫(yī)藥科技出版社出版】

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