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專家解讀《心血管疾病合理用藥系列指南》
日前,在由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)和中國(guó)藥師協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦的“心血管疾病合理用藥指南宣貫項(xiàng)目暨北京培訓(xùn)會(huì)”上,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)辦公室主任張耀華、人民衛(wèi)生出版社總編輯杜賢、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院傅向華教授等系統(tǒng)介紹了《心血管疾病合理用藥系列指南》(以下簡(jiǎn)稱《系列指南》)的重點(diǎn)內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)了這套面向基層醫(yī)生的指導(dǎo)性用書,將為心血管疾病的基層臨床診療提供非常實(shí)際的指導(dǎo)。
高血壓:
一線藥物的使用要多方考量
據(jù)《中國(guó)心腦血管病報(bào)告2013》,我國(guó)約有心血管病患者2.9億人。孫寧玲介紹,其中有2.7億是高血壓患者,由此帶來的卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病的致殘、致死率很高,形勢(shì)非常嚴(yán)峻。孫寧玲著重介紹了《高血壓合理用藥指南》中提到的β受體阻滯劑和利尿劑等的使用爭(zhēng)議。
β受體阻滯劑在我國(guó)的應(yīng)用情況存在較大差異,能否繼續(xù)作為一線降壓藥?孫寧玲認(rèn)為,是否使用需要基于4個(gè)條件:基于我國(guó)心率觀察性研究的現(xiàn)狀需求考慮;依據(jù)RCT研究設(shè)定老年患者是否應(yīng)該使用此藥;確定適用β受體阻滯劑的高血壓人群和疾??;依據(jù)證據(jù)強(qiáng)度,推薦或放棄不同的β受體阻滯劑。
而對(duì)于利尿劑的使用,孫寧玲認(rèn)為,雖然最新的美國(guó)、歐洲及我國(guó)高血壓指南均將利尿劑作為一線降壓藥,但其應(yīng)用也存在爭(zhēng)議。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)顯示,利尿劑可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。而指南對(duì)該類藥物的推薦則是基于ALLHAT研究,其結(jié)果發(fā)現(xiàn),氯噻酮組患者的主要終點(diǎn)與賴諾普利及氨氯地平組相比并無差異。PATS、FEVER、HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究也奠定了利尿劑在我國(guó)患者中應(yīng)用的基礎(chǔ)。PATS研究對(duì)吲達(dá)帕胺在卒中后患者中的效果進(jìn)行了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比,吲達(dá)帕胺可使患者血壓多降低6.2/2.9毫米汞柱,患者二次卒中風(fēng)險(xiǎn)下降29%。在我國(guó)人群占有較大比例的HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究中,吲達(dá)帕胺聯(lián)合方案使受試者的全因死亡明顯下降(ADVANCE研究中降14%,HYVET研究下降21%),致死/非致死性卒中下降28%。
孫寧玲表示,利尿劑代謝有不良影響。在氯噻酮使用者中,第5年補(bǔ)鉀率達(dá)到8%,高于氨氯地平及賴諾普利,患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加11.6%。SHEP研究發(fā)現(xiàn),利尿劑的卒中獲益優(yōu)勢(shì)在低血鉀人群中并未體現(xiàn),這提示醫(yī)生需避免患者在治療過程中發(fā)生低血鉀,否則將無法獲益。
STEMI:
不可忽視溶栓重要地位
傅向華對(duì)《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》進(jìn)行了詳細(xì)介紹。他說,大量研究數(shù)據(jù)顯示,廣泛采用經(jīng)皮動(dòng)脈介入(PCI)治療策略可降低急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的死亡率,但其選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情以及就診醫(yī)院的設(shè)備條件,對(duì)多數(shù)患者進(jìn)行直接PCI治療是不切實(shí)際的。數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)只有不足5%的STEMI患者可以接受直接PCI治療。
而China PEACE研究給出了2001~2011年間我國(guó)心梗再灌注策略的變化趨勢(shì)——盡管我國(guó)10年間直接PCI治療的比例有所上升,但溶栓比例相對(duì)明顯下降。眾多基層醫(yī)院過度強(qiáng)調(diào)直接PCI治療,而忽略了溶栓的重要性,總的再灌注治療比例沒有提升,甚至有所下降,患者院內(nèi)病死率也并未明顯下降。這與基層醫(yī)療單位的急性心梗急診基礎(chǔ)綜合處置水平低,能力差,治療誤區(qū)多,質(zhì)量差有關(guān)。因此,未來必須規(guī)范STEMI早期再灌注治療,縮短再灌注治療時(shí)間,優(yōu)化再灌注治療方案,深入二級(jí)預(yù)防。
在選擇STEMI再灌注治療策略時(shí),必須堅(jiān)持“時(shí)間決定策略、條件決定方法”的理念,不可忽視溶栓的重要性而過度強(qiáng)調(diào)急診PCI,也無需過度擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)。傅向華強(qiáng)調(diào),在基層醫(yī)院溶栓應(yīng)是首選。我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院尚不具備開展急診PCI治療的條件,就診至球囊擴(kuò)張(D2B)時(shí)間不達(dá)標(biāo),存在患者轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)延遲,因此如果不能在90分鐘內(nèi)開通血管,就應(yīng)立即溶栓?;谖覈?guó)國(guó)情及STEMI救治現(xiàn)狀,早期溶栓結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療是符合我國(guó)基本國(guó)情、適合我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院首選的STEMI救治策略。
“醫(yī)生還應(yīng)意識(shí)到,我國(guó)溶栓前后肝素和特異性纖溶酶原激活劑應(yīng)用比例偏低等情況?!备迪蛉A表示,現(xiàn)階段,我國(guó)STEMI救治過程中肝素應(yīng)用嚴(yán)重不足。肝素是STEMI救治中的主體治療,決定著STEMI的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸,應(yīng)該貫穿其始終。對(duì)于急性STEMI患者而言,普通肝素即可迅速解除其高凝狀態(tài),而且治療成本很低。無論溶栓還是抗凝治療都是STEMI的初始治療,即刻肝素化是急性心梗救治的第一步。
傅向華還強(qiáng)調(diào),考慮出血與抗凝平衡決定著患者的最終獲益。要抓住問題的主要矛盾,不能過度擔(dān)心出血而忽視肝素的作用,首劑肝素極少導(dǎo)致出血。
《系列指南》編寫工作啟動(dòng)于2015年6月5日,整個(gè)編寫過程由總主編霍勇帶領(lǐng)。《系列指南》立足國(guó)情,重點(diǎn)面向基層,充分體現(xiàn)臨床用藥的可獲得性和經(jīng)濟(jì)性,旨在解決一些臨床治療用藥的瓶頸問題,切實(shí)起到指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)工作者合理用藥的作用,使更多的基層醫(yī)務(wù)工作者和患者受益。經(jīng)過幾度修改,最終由100多位參編專家高效地完成了《高血壓合理用藥指南》《冠心病合理用藥指南》《血脂異常合理用藥指南》《心律失常合理用藥指南》《心力衰竭合理用藥指南》《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》等6部指南的編寫。其中,《高血壓合理用藥指南》已率先于2015年8月11日發(fā)布。
“其他5個(gè)分冊(cè)力爭(zhēng)在今年6月份出版?!倍刨t表示,《系列指南》在全部出版后還將推出電子版,利用人民衛(wèi)生出版社近年來的“互聯(lián)網(wǎng)+出版”的中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課聯(lián)盟(慕課平臺(tái)),通過線上線下互動(dòng)、紙質(zhì)數(shù)字融合,服務(wù)覆蓋9億農(nóng)村居民的基層醫(yī)院。
霍勇指出,心血管疾病的合理用藥亟待加強(qiáng),而更好地體現(xiàn)用藥的合理性,積極倡導(dǎo)和推進(jìn)合理用藥理念,正是《系列指南》的核心。配合《系列指南》的出版,為期兩年的“心血管疾病合理用藥指南宣貫項(xiàng)目(心指南針項(xiàng)目)”應(yīng)運(yùn)而生。該項(xiàng)目將通過線上和線下兩種方式,擬在全國(guó)宣傳貫徹《系列指南》,并計(jì)劃組織線下培訓(xùn)8000~10000名三級(jí)、二級(jí)和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師。同時(shí),還將通過線上“心指南針項(xiàng)目”微信公眾號(hào)發(fā)布指南全文、PPT課件、視頻講座和開展調(diào)研、贈(zèng)書活動(dòng)等,全面提高廣大心血管醫(yī)師的合理用藥水平。
(責(zé)任編輯:)
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