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　　日前，在由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)和中國(guó)藥師協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦的“心血管疾病合理用藥指南宣貫項(xiàng)目暨北京培訓(xùn)會(huì)”上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)辦公室主任張耀華、人民衛(wèi)生出版社總編輯杜賢、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授、北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院傅向華教授等系統(tǒng)介紹了《心血管疾病合理用藥系列指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《系列指南》）的重點(diǎn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了這套面向基層醫(yī)生的指導(dǎo)性用書(shū)，將為心血管疾病的基層臨床診療提供非常實(shí)際的指導(dǎo)。

　 　高血壓：
　　一線藥物的使用要多方考量

　　據(jù)《中國(guó)心腦血管病報(bào)告2013》，我國(guó)約有心血管病患者2.9億人。孫寧玲介紹，其中有2.7億是高血壓患者，由此帶來(lái)的卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病的致殘、致死率很高，形勢(shì)非常嚴(yán)峻。孫寧玲著重介紹了《高血壓合理用藥指南》中提到的β受體阻滯劑和利尿劑等的使用爭(zhēng)議。

　　β受體阻滯劑在我國(guó)的應(yīng)用情況存在較大差異，能否繼續(xù)作為一線降壓藥？孫寧玲認(rèn)為，是否使用需要基于4個(gè)條件：基于我國(guó)心率觀察性研究的現(xiàn)狀需求考慮；依據(jù)RCT研究設(shè)定老年患者是否應(yīng)該使用此藥；確定適用β受體阻滯劑的高血壓人群和疾??；依據(jù)證據(jù)強(qiáng)度，推薦或放棄不同的β受體阻滯劑。

　　而對(duì)于利尿劑的使用，孫寧玲認(rèn)為，雖然最新的美國(guó)、歐洲及我國(guó)高血壓指南均將利尿劑作為一線降壓藥，但其應(yīng)用也存在爭(zhēng)議。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)顯示，利尿劑可增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。而指南對(duì)該類(lèi)藥物的推薦則是基于ALLHAT研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯噻酮組患者的主要終點(diǎn)與賴(lài)諾普利及氨氯地平組相比并無(wú)差異。PATS、FEVER、HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究也奠定了利尿劑在我國(guó)患者中應(yīng)用的基礎(chǔ)。PATS研究對(duì)吲達(dá)帕胺在卒中后患者中的效果進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，吲達(dá)帕胺可使患者血壓多降低6.2/2.9毫米汞柱，患者二次卒中風(fēng)險(xiǎn)下降29%。在我國(guó)人群占有較大比例的HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究中，吲達(dá)帕胺聯(lián)合方案使受試者的全因死亡明顯下降（ADVANCE研究中降14%，HYVET研究下降21%），致死/非致死性卒中下降28%。

　　孫寧玲表示，利尿劑代謝有不良影響。在氯噻酮使用者中，第5年補(bǔ)鉀率達(dá)到8%，高于氨氯地平及賴(lài)諾普利，患者新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加11.6%。SHEP研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑的卒中獲益優(yōu)勢(shì)在低血鉀人群中并未體現(xiàn)，這提示醫(yī)生需避免患者在治療過(guò)程中發(fā)生低血鉀，否則將無(wú)法獲益。

　 　 STEMI：
　　不可忽視溶栓重要地位

　　傅向華對(duì)《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》進(jìn)行了詳細(xì)介紹。他說(shuō)，大量研究數(shù)據(jù)顯示，廣泛采用經(jīng)皮動(dòng)脈介入（PCI）治療策略可降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的死亡率，但其選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情以及就診醫(yī)院的設(shè)備條件，對(duì)多數(shù)患者進(jìn)行直接PCI治療是不切實(shí)際的。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)只有不足5%的STEMI患者可以接受直接PCI治療。

　　而China PEACE研究給出了2001~2011年間我國(guó)心梗再灌注策略的變化趨勢(shì)——盡管我國(guó)10年間直接PCI治療的比例有所上升，但溶栓比例相對(duì)明顯下降。眾多基層醫(yī)院過(guò)度強(qiáng)調(diào)直接PCI治療，而忽略了溶栓的重要性，總的再灌注治療比例沒(méi)有提升，甚至有所下降，患者院內(nèi)病死率也并未明顯下降。這與基層醫(yī)療單位的急性心梗急診基礎(chǔ)綜合處置水平低，能力差，治療誤區(qū)多，質(zhì)量差有關(guān)。因此，未來(lái)必須規(guī)范STEMI早期再灌注治療，縮短再灌注治療時(shí)間，優(yōu)化再灌注治療方案，深入二級(jí)預(yù)防。

　　在選擇STEMI再灌注治療策略時(shí)，必須堅(jiān)持“時(shí)間決定策略、條件決定方法”的理念，不可忽視溶栓的重要性而過(guò)度強(qiáng)調(diào)急診PCI，也無(wú)需過(guò)度擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)。傅向華強(qiáng)調(diào)，在基層醫(yī)院溶栓應(yīng)是首選。我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院尚不具備開(kāi)展急診PCI治療的條件，就診至球囊擴(kuò)張（D2B）時(shí)間不達(dá)標(biāo)，存在患者轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)延遲，因此如果不能在90分鐘內(nèi)開(kāi)通血管，就應(yīng)立即溶栓?；谖覈?guó)國(guó)情及STEMI救治現(xiàn)狀，早期溶栓結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)PCI治療是符合我國(guó)基本國(guó)情、適合我國(guó)多數(shù)基層醫(yī)院首選的STEMI救治策略。

　　“醫(yī)生還應(yīng)意識(shí)到，我國(guó)溶栓前后肝素和特異性纖溶酶原激活劑應(yīng)用比例偏低等情況?！备迪蛉A表示，現(xiàn)階段，我國(guó)STEMI救治過(guò)程中肝素應(yīng)用嚴(yán)重不足。肝素是STEMI救治中的主體治療，決定著STEMI的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，應(yīng)該貫穿其始終。對(duì)于急性STEMI患者而言，普通肝素即可迅速解除其高凝狀態(tài)，而且治療成本很低。無(wú)論溶栓還是抗凝治療都是STEMI的初始治療，即刻肝素化是急性心梗救治的第一步。

　　傅向華還強(qiáng)調(diào)，考慮出血與抗凝平衡決定著患者的最終獲益。要抓住問(wèn)題的主要矛盾，不能過(guò)度擔(dān)心出血而忽視肝素的作用，首劑肝素極少導(dǎo)致出血。

　　《系列指南》編寫(xiě)工作啟動(dòng)于2015年6月5日，整個(gè)編寫(xiě)過(guò)程由總主編霍勇帶領(lǐng)?！断盗兄改稀妨⒆銍?guó)情，重點(diǎn)面向基層，充分體現(xiàn)臨床用藥的可獲得性和經(jīng)濟(jì)性，旨在解決一些臨床治療用藥的瓶頸問(wèn)題，切實(shí)起到指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)工作者合理用藥的作用，使更多的基層醫(yī)務(wù)工作者和患者受益。經(jīng)過(guò)幾度修改，最終由100多位參編專(zhuān)家高效地完成了《高血壓合理用藥指南》《冠心病合理用藥指南》《血脂異常合理用藥指南》《心律失常合理用藥指南》《心力衰竭合理用藥指南》《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》等6部指南的編寫(xiě)。其中，《高血壓合理用藥指南》已率先于2015年8月11日發(fā)布。

　　“其他5個(gè)分冊(cè)力爭(zhēng)在今年6月份出版?！倍刨t表示，《系列指南》在全部出版后還將推出電子版，利用人民衛(wèi)生出版社近年來(lái)的“互聯(lián)網(wǎng)+出版”的中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課聯(lián)盟（慕課平臺(tái)），通過(guò)線上線下互動(dòng)、紙質(zhì)數(shù)字融合，服務(wù)覆蓋9億農(nóng)村居民的基層醫(yī)院。

　　霍勇指出，心血管疾病的合理用藥亟待加強(qiáng)，而更好地體現(xiàn)用藥的合理性，積極倡導(dǎo)和推進(jìn)合理用藥理念，正是《系列指南》的核心。配合《系列指南》的出版，為期兩年的“心血管疾病合理用藥指南宣貫項(xiàng)目（心指南針項(xiàng)目）”應(yīng)運(yùn)而生。該項(xiàng)目將通過(guò)線上和線下兩種方式，擬在全國(guó)宣傳貫徹《系列指南》，并計(jì)劃組織線下培訓(xùn)8000~10000名三級(jí)、二級(jí)和社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)師。同時(shí)，還將通過(guò)線上“心指南針項(xiàng)目”微信公眾號(hào)發(fā)布指南全文、PPT課件、視頻講座和開(kāi)展調(diào)研、贈(zèng)書(shū)活動(dòng)等，全面提高廣大心血管醫(yī)師的合理用藥水平。

(責(zé)任編輯：)