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　　梁阿姨的苦惱

　　前幾天，我們的精準(zhǔn)用藥門診接待了一位糖尿病患者梁阿姨。梁阿姨70歲，應(yīng)用了多種口服降糖藥與胰島素的聯(lián)合治療，然而空腹及餐后血糖控制仍然不理想，更讓她害怕的是自己近2月多次發(fā)生夜間低血糖，令她非常擔(dān)憂恐懼又倍感矛盾，想要尋求藥師的建議。

　　一低血糖的定義

　　糖尿病患者的低血糖癥是指患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)。一般認(rèn)為，糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L可診斷低血糖。

　　二低血糖的臨床表現(xiàn)

　　低血糖可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕低血糖的發(fā)生。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。值得注意的是，反復(fù)發(fā)作低血糖的患者可以不出現(xiàn)低血糖的先兆癥狀，而直接發(fā)展為嚴(yán)重的低血糖昏迷。

　　三引起低血糖的原因

　　口服降糖藥治療導(dǎo)致低血糖發(fā)生：一線治療藥物中，胰島素促泌劑尤其是血漿半衰期較長(zhǎng)藥物，容易導(dǎo)致患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。在各類口服降糖藥中，磺脲類藥物（格列本脲，格列美脲，格列齊特等）的降糖作用最強(qiáng)，但低血糖發(fā)生率也相對(duì)較高，特別是老年患者和肝、腎功能不全者。格列奈類促泌劑（那格列奈、瑞格列奈）導(dǎo)致低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕，隨餐服用可減少漏餐低血糖風(fēng)險(xiǎn)，餐前超過30分鐘服用易引起低血糖。單獨(dú)服用二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮，吡格列酮）或α- 糖苷酶抑制劑（阿卡波糖，伏格列波糖）通常不導(dǎo)致低血糖，當(dāng)與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)。一些新的降糖藥物，如DPP4-抑制劑（西格列汀、沙格列汀等）和GLP-1 受體激動(dòng)劑（艾塞那肽，利那魯肽），鑒于這些藥物對(duì)胰島素的刺激和對(duì)胰高糖素的抑制作用是葡萄糖依賴的，因此低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也有所降低。

　　胰島素治療導(dǎo)致低血糖發(fā)生：胰島素可顯著增加患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是嚴(yán)重低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相較于短效人胰島素、中效人胰島素和預(yù)混胰島素，速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素）和長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素）能降低餐后及夜間低血糖發(fā)生率。因此對(duì)于反復(fù)發(fā)作低血糖的患者，推薦使用速效胰島素類似物和長(zhǎng)效胰島素類似物控制血糖。

　　其他誘因包括：未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少；運(yùn)動(dòng)量增加；酒精攝入，尤其是空腹飲酒。

　　四如何預(yù)防低血糖的發(fā)生

　　嚴(yán)格的自我血糖監(jiān)測(cè)記錄可以幫助發(fā)現(xiàn)是否存在低血糖的發(fā)生。胰島素和胰島素促泌劑必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下從小劑量開始，逐漸謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量，對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史的患者應(yīng)制定相對(duì)寬松的HbA1c目標(biāo)（<9.0%）。糖尿病患者應(yīng)該定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)當(dāng)降低降糖藥物的劑量，在可能誤餐前做好準(zhǔn)備。在大量運(yùn)動(dòng)前可以適當(dāng)增加碳水化合物的攝入。糖尿病患者應(yīng)當(dāng)避免酗酒和空腹飲酒，目前的指南推薦男性每日最多喝兩杯酒，女性每日最多喝一杯（一杯標(biāo)準(zhǔn)份為：啤酒350 ml，紅酒150 ml 或低度白酒45 ml，各含酒精約15 g）。建議糖尿病患者常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品。

　　五發(fā)生低血糖怎么辦？

　　當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)，需要立即進(jìn)食含糖或淀粉的飲料或食物。首次出現(xiàn)低血糖時(shí)，有條件應(yīng)立即測(cè)量血糖，隨后遵循“吃15，等15”的原則，即攝入15 g 的葡萄糖或其他無脂碳水化合物（相當(dāng)于①2～5個(gè)葡萄糖片。②半杯桔子汁。③兩大塊方糖。④一大湯勺的蜂蜜或玉米汁。⑤一杯脫脂牛奶。），等15 min 后再次檢測(cè)血糖值，如果血糖值沒有上升到正常，把另外15 g 碳水化合物吃掉，然后再等15 min 檢測(cè)血糖。易發(fā)生夜間低血糖的患者可在睡前補(bǔ)充適當(dāng)零食。特別一提的是，服用α- 糖苷酶抑制劑的患者，預(yù)防或出現(xiàn)低血糖時(shí)，需要服用葡萄糖而不是糕點(diǎn)等其他碳水化合物，因?yàn)棣? 糖苷酶抑制劑會(huì)抑制多糖的分解，減慢碳水化合物的分解吸收，因此碳水化合物在這種情況下不能有效治療低血糖。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生喪失意識(shí)的低血糖患者，家人應(yīng)立即撥打120，避免強(qiáng)迫患者口服任何食物而導(dǎo)致窒息，可以嘗試從口腔給予蜂蜜或者葡萄糖凝膠使其在頰黏膜吸收。

　　六總結(jié)

　　低血糖是糖尿病患者長(zhǎng)期維持正常血糖水平的制約因素，大多數(shù)l 型糖尿病患者不能避免低血糖發(fā)生，一生中可發(fā)作數(shù)千次。30% ~ 40% 的1 型糖尿病患者每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件可伴有癲癇或昏迷。2 型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率較1 型糖尿病患者低，但隨著病情的進(jìn)展，風(fēng)險(xiǎn)可大大增高，強(qiáng)化治療增加低血糖發(fā)生率是不可避免的。反復(fù)的低血糖將導(dǎo)致高血糖狀態(tài)，從而增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，最終降低患者的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致醫(yī)療花費(fèi)增加，甚至威脅生命，所以糖尿病患者在控制血糖的同時(shí)必須重視對(duì)低血糖的預(yù)防和監(jiān)測(cè)。但是低血糖的困擾是可以通過學(xué)習(xí)、監(jiān)測(cè)血糖、協(xié)調(diào)藥物、飲食與身體活動(dòng)間的平衡來消除的。了解低血糖的發(fā)病征兆，快速的處理，通?？梢皂樌乇苊鈬?yán)重低血糖的發(fā)生。（作者：馬卓 北京朝陽醫(yī)院藥事部 編輯：王子惠 北京朝陽醫(yī)院藥事部）

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