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案例1

患者女性，70歲，2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量少，伴發(fā)熱，體溫在38.2℃，伴乏力，全身酸痛，無鼻塞、流涕，無寒戰(zhàn)，無胸痛及痰中帶血，無惡心、嘔吐、腹瀉。為進(jìn)一步診治收入院。血常規(guī)：WBC14.5×109/L，中性粒細(xì)胞77.8%，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。胸部X線：雙側(cè)肺紋理增粗。診斷為：急性支氣管炎。醫(yī)囑：頭孢哌酮/舒巴坦3g，靜脈輸液，q12h。

問題1：該患者的經(jīng)驗(yàn)抗感染治療選擇抗菌藥物是否合理？

不合理。急性支氣管炎以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性。以對癥治療為主，不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。頭孢哌酮/舒巴坦為第三代頭孢菌素與酶抑制劑的復(fù)合制劑，對常見陰性桿菌有較好的抗菌活性，但對急性支氣管炎常見的陽性菌及非典型病原體抗菌活性較差，藥物選擇欠合理。

問題2：入院第3天，患者血清肺炎支原體抗體滴度試驗(yàn)回報(bào)1∶160，可以選擇的抗菌藥物有哪些？

可采用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類。優(yōu)先選擇口服制劑。案例2患兒4歲，6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.8~38.5℃，未發(fā)生抽搐，偶有咳嗽、咳痰，為白色黏痰。無鼻塞、流涕，無咽痛，無寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐、腹瀉。血常規(guī)：WBC6.6×109/L，中性粒細(xì)胞42.8%，淋巴細(xì)胞55.0%。胸部X線：雙側(cè)肺紋理增粗。診斷為：急性支氣管炎。門診處方：阿奇霉素混懸劑0.2g，口服，qd×3天。

問題1：該患者的經(jīng)驗(yàn)抗感染治療選擇抗菌藥物是否合理？

不合理，急性支氣管炎是冬季兒童多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，病原菌多數(shù)為病毒，健康成年人多由腺病毒或流感病毒引起，兒童以呼吸道合胞病毒或副流感病毒多見，也可出現(xiàn)病毒感染繼發(fā)的細(xì)菌感染。該患者結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，以病毒感染可能性較大，無需選擇抗菌藥物。

問題2：患者門診就診3天后，體溫正常，咳嗽咳痰減輕，但1天前出現(xiàn)再次發(fā)熱、體溫達(dá)38.7℃，咳嗽咳痰加重，為黃膿痰，伴呼吸急促、無胸痛，無喘憋，為進(jìn)一步診治收入院。醫(yī)囑：阿莫西林膠囊0.5g，口服，q8h。該患者的抗感染藥物選擇是否合理？

合理，患者病情好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)再次發(fā)熱，癥狀加重，痰性質(zhì)改變，考慮繼發(fā)細(xì)菌感染。阿莫西林可以覆蓋社區(qū)下呼吸道常見致病細(xì)菌，包括：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌等。

知識點(diǎn)

1.什么是急性氣管-支氣管炎？發(fā)病特點(diǎn)是什么？

急性氣管-支氣管炎（acutetracheobronchitis）是由生物性或非生物性因素引起的氣管、支氣管黏膜的急性炎癥。它具有自限性特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為咳嗽，臨床和影像無肺炎證據(jù)。急性氣管-支氣管炎為一個(gè)獨(dú)立病癥，與慢性支氣管炎不存在內(nèi)在聯(lián)系，亦非病程上的區(qū)分。本病相當(dāng)常見，在門診患者中比肺炎病例多20倍，比支氣管哮喘多10倍。本病屬常見病、多發(fā)病，尤以小兒和老年多見。多為上呼吸道病毒感染引起，受涼為主要原因，秋冬為本病多發(fā)季節(jié)，寒冷地區(qū)也多見，在流感流行時(shí)，本病的發(fā)生率更高。另外經(jīng)常與理化刺激因子接觸人群，均易罹患本病。

2.急性氣管-支氣管炎的致病微生物

病原體與上呼吸道感染類似。病毒、細(xì)菌和非典型病原體是本病的主要病原體。常見病毒為腺病毒、流感病毒（甲、乙）、冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。近年來肺炎衣原體和肺炎支原體感染明顯增加，在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染亦較多見。常見致病細(xì)菌包括：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌。

3.急性氣管-支氣管炎的癥狀

起病之初往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞等。在成人，流感病毒、腺病毒和肺炎支原體感染可有發(fā)熱，乏力、頭痛、全身酸痛等全身癥狀。而鼻病毒、冠狀病毒等引起的急性支氣管炎常無這些表現(xiàn)。炎癥累及支氣管黏膜時(shí)，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰?？人允羌毙灾夤苎椎闹饕憩F(xiàn)，開始為刺激性干咳，3~4天后鼻咽部癥狀減輕，咳嗽轉(zhuǎn)為持續(xù)并成為突出癥狀，受驚、吸入冷空氣、晨起晚睡或體力活動時(shí)咳嗽加劇，咳嗽為陣發(fā)性或持續(xù)性，劇烈咳嗽時(shí)伴惡心、嘔吐及胸腹肌疼痛?？人钥沙掷m(xù)2~3周，吸煙者則更長。半數(shù)患者有咳痰，痰呈黏液性，隨病程發(fā)展可轉(zhuǎn)為膿性痰，偶痰中帶血。氣管受累時(shí)，深呼吸及咳嗽時(shí)可有胸骨后疼痛。部分患者可出現(xiàn)支氣管痙攣，表現(xiàn)為喘鳴、氣急和程度不一的胸部緊縮感，長期隨訪此類患者可能演變?yōu)橄×铱人詴r(shí)伴胸腹部肌肉疼痛及惡心、嘔吐等癥狀。有慢性阻塞性肺疾病及其他損害肺功能的基礎(chǔ)疾病者可有發(fā)紺和呼吸困難。無并發(fā)癥者不累及肺實(shí)質(zhì)。

4.急性氣管-支氣管炎的危害

老年、兒童、有基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)防止并發(fā)癥如肺炎、呼吸衰竭、哮喘、高熱驚厥等的發(fā)生。

5.急性氣管-支氣管炎查體內(nèi)容

胸部體檢，如黏液分泌物潴留于較大支氣管時(shí)可聞及粗干性啰音，咳嗽后啰音消失。支氣管痙攣時(shí)，可聞及哮鳴音。

6.急性氣管-支氣管炎實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。由細(xì)菌感染引起者，可伴白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片檢查大多為肺紋理增強(qiáng)。少數(shù)無異常。

7.急性氣管-支氣管炎需要鑒別的疾病

對于沒有慢性肺部疾病的患者來說，重要的是排除肺炎。如果患者咳嗽1~3周，而體溫正常，什么情況下進(jìn)行胸片檢查呢？歐洲呼吸病學(xué)會建議如出現(xiàn)新出現(xiàn)局限性肺部體征、呼吸困難、氣急、脈搏率大于100次/分、體溫升高大于4天，需要除外肺炎的患者先測血清C反應(yīng)蛋白（CRP），如果CRP小于20mg/L則不考慮肺炎的診斷，如果CRP大于100mg/L，則需要查胸片進(jìn)一步確診肺炎。

對于一個(gè)急性咳嗽而影像學(xué)沒有異常的患者，急性氣管-支氣管炎、上呼吸道感染、流感等診斷也常常難以區(qū)分。此外，急性氣管炎和急性咳嗽有時(shí)幾乎成了一個(gè)同義詞，如果咳嗽超過3周而成為亞急性咳嗽時(shí)，是否需要按照慢性來診斷還是繼續(xù)保留急性氣管-支氣管炎的診斷也成了難題。對于急性氣管-支氣管炎而言，病程和急性癥狀的把握是診斷的主要依據(jù)。對于有慢性氣道疾病如COPD、哮喘、支氣管擴(kuò)張的患者來說，是否需要診斷急性氣管-支氣管炎更是一個(gè)難題。理論上兩者可合并存在，但臨床醫(yī)生更傾向于用原有疾病的加重，如COPD急性加重來診斷出現(xiàn)的情況，但并非每次出現(xiàn)急性氣管-支氣管的炎癥都會導(dǎo)致原有疾病的加重而需要改變原來的維持治療，因此常常需要臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握兩者的區(qū)別而避免過度診斷和治療。許多影像學(xué)有異常的急慢性肺部疾病如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺間質(zhì)纖維化，均可出現(xiàn)不同程度的咳嗽，為避免誤診，如果咳嗽超過3周，治療效果不佳，或者出現(xiàn)其他癥狀不能解釋，建議按照慢性咳嗽的流程，先行胸部X線檢查。對于本身就有慢性肺部疾患的患者，需對照影像學(xué)的變化，區(qū)分是否有原有疾病的加重。

這里重點(diǎn)與肺炎做一個(gè)鑒別診斷：肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉?xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。引起肺炎的原因很多，如細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體、理化因素等。按解剖部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎。本病起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7~10天。臨床可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰；胸痛；呼吸困難；少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。細(xì)菌性肺炎X線表現(xiàn)：肺紋理增粗，模糊，沿肺紋理有模糊的斑片狀陰影。病灶也可融合成大片狀，病灶多位于兩肺中下肺野，中內(nèi)帶，有的病例可發(fā)展到兩肺多個(gè)肺段、肺葉。氣管-支氣管炎的病原一般認(rèn)為以病毒最常見，其他肺炎支原體和百日咳桿菌等也有可能，但一般來說均無必要進(jìn)行病原學(xué)檢查。特殊情況下結(jié)核和曲霉可以引起單純氣管-支氣管的感染，但通常病程遷延，開始易被誤診，需要通過支氣管鏡檢查來明確。

8.急性氣管-支氣管炎如何治療

（1）一般治療休息，充足的水分和維生素C，室內(nèi)通風(fēng)，適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度、濕度。補(bǔ)充足夠的熱量。避免勞累。

（2）藥物治療大多數(shù)患者通常無須住院治療。有慢性心肺基礎(chǔ)疾病者，流感病毒引起的支氣管炎導(dǎo)致呼吸困難時(shí)，需住院治療。

①對癥治療：咳嗽無痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林（咳必清）鎮(zhèn)咳。咳嗽有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物化痰，也可霧化幫助祛痰。發(fā)生支氣管痙攣時(shí)，可用平喘藥如茶堿類、β2受體激動劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。

②抗菌治療：建議在老年人、有心肺基礎(chǔ)疾病者特別是出現(xiàn)膿痰考慮細(xì)菌感染的患者可以應(yīng)用抗菌藥物?？梢允走x新大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，少數(shù)患者需要根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

9.急性氣管-支氣管炎抗菌治療評價(jià)與處理

對于抗菌藥物治療的患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無臨床癥狀體征如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭痛、鼻塞、流涕、咽痛、聲音嘶啞、乏力全身酸痛等的改善。在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需進(jìn)一步檢查，重新評價(jià)，積極尋找病原學(xué)，并定期復(fù)查。

10.急性氣管-支氣管炎的預(yù)后多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)體質(zhì)弱者可遷延不愈，應(yīng)引起足夠重視。

11.急性氣管-支氣管炎注意事項(xiàng)

（1）加強(qiáng)體育鍛煉，居室常通風(fēng)換氣，以防空氣污染；做好環(huán)保工作，治理空氣污染；改善勞動衛(wèi)生條件，生產(chǎn)車間要防止有害氣體、酸霧和粉塵。

（2）急性支氣管炎反復(fù)發(fā)作易成為慢性支氣管炎，所以應(yīng)早防早治。

（3）注意休息，多吃軟質(zhì)易消化物。忌辛辣、油膩、生冷不消化食品，不要生活或工作在又濕又冷的環(huán)境。

（4）力戒煙酒，患病后更應(yīng)力戒。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)