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　　01 慢性腦缺血的概念演變

　　慢性腦缺血（CCH）是一種介于正常和發(fā)生嚴(yán)重腦血管病之間的腦組織供血不足狀態(tài)，這種狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、可干預(yù)，早期的診斷和治療有可能預(yù)防嚴(yán)重的腦血管疾病。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和主觀癥狀，中醫(yī)學(xué)將CCH歸類于“眩暈”“頭痛”“健忘”“不寐”“多寐”“郁證”等范疇。目前關(guān)于CCH的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

　　1990年“日本厚生省循環(huán)系統(tǒng)疾病研究班”提出“慢性腦供血不足（CCCI）”的概念。1991年日本第16次腦卒中學(xué)會(huì)正式命名“慢性腦供血不足”并制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。2000年以后對(duì)其多次修改診斷標(biāo)準(zhǔn)并作為獨(dú)立疾病。此后多以“慢性腦供血不足”“腦動(dòng)脈硬化癥”“椎-基底動(dòng)脈供血不足”概稱此類疾病。2010年國(guó)際疾病分類10（ICD-10）首次將“腦動(dòng)脈硬化”“腦缺血（慢性）”的病名列入其中。2015版《中國(guó)腦血管病分類》剔除“椎-基底動(dòng)脈供血不足”增加“慢性腦缺血”的概念，但無(wú)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2018年《慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》建議將CCH的定義概括為：由于長(zhǎng)期的血管病變或循環(huán)障礙所導(dǎo)致的腦供血減少，因失代償而引發(fā)的一系列臨床綜合征，患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間一般在失代償后3個(gè)月以上，可持續(xù)存在或間斷性發(fā)作。

　　對(duì)于CCH的概念，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)其與嚴(yán)重腦血管病和系統(tǒng)性疾病的差異，建議將CCH定義為：由于長(zhǎng)期的血管狹窄或閉塞及循環(huán)障礙所導(dǎo)致的腦供血減少，導(dǎo)致低灌注及代謝降低，以區(qū)域性病理改變?yōu)橹?，引發(fā)輕度、波動(dòng)性的腦功能障礙，但無(wú)明確局灶性神經(jīng)功能缺損體征的腦血管病癥候群。

　　02 CCH病理生理基礎(chǔ)

　　CCH是由各種原因?qū)е碌哪X血流量下降，低于正常生理閾值[50～55ml/（100g·min）]，腦組織處于慢性缺血缺氧的狀態(tài)。病因主要可以分為血管因素、血流動(dòng)力學(xué)以及血液成分的改變等。血管因素主要是指大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、小動(dòng)脈硬化以及微動(dòng)脈玻璃樣變等。血流動(dòng)力學(xué)的改變，包括血壓過(guò)高或過(guò)低、心射血量降低等引起的血流量減少或速度減慢。此外，高脂血癥、糖尿病、吸煙、飲酒和血液疾病等導(dǎo)致血液成分的改變使得血液黏稠度增高。

　　基礎(chǔ)研究通過(guò)嚙齒類和非靈長(zhǎng)類等多種動(dòng)物模型模擬該病的病理過(guò)程并展開(kāi)了廣泛的機(jī)制研究。在CCH狀態(tài)下，腦組織的低灌注可以引起線粒體功能障礙、能量代謝障礙、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、免疫炎性反應(yīng)和神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂等病理改變，從而表現(xiàn)出皮質(zhì)萎縮、神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、膠質(zhì)細(xì)胞增生和血腦屏障破壞等神經(jīng)病理學(xué)特征。

　　03 CCH臨床表現(xiàn)及分型

　　CCH主要表現(xiàn)為一種或多種腦部缺血癥狀，根據(jù)大小血管病變的不同，其臨床表現(xiàn)也不盡相同。

　　大血管病變所致CCH的主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭昏和頭痛等主觀癥狀，以及睡眠障礙、認(rèn)知下降和情緒障礙等。其中認(rèn)知障礙的特點(diǎn)主要為語(yǔ)言流暢性下降、視空間障礙和執(zhí)行能力下降等。

　　小血管病變所致CCH與腦小血管病的臨床表現(xiàn)重疊，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、平衡及步態(tài)障礙、精神情感改變、尿頻、尿急、尿失禁及生活能力下降等。

　　按病因分型可分為大血管狹窄型和小血管病變型。

　　大血管狹窄型：符合CCH診斷標(biāo)準(zhǔn)；有顱內(nèi)外大、中血管的狹窄或閉塞，包括動(dòng)脈粥樣硬化性改變、血管炎性改變以及煙霧病等。

　　小血管病變型：符合CCH診斷標(biāo)準(zhǔn)；有腦小血管改變特點(diǎn)如白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死、血管間隙擴(kuò)大、微出血等，包括腦小動(dòng)脈硬化、各類遺傳學(xué)小血管病如皮質(zhì)下梗死伴白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病。

　　04 中醫(yī)治療

　　CCH的中醫(yī)治療當(dāng)以辨證論治為基礎(chǔ)，針對(duì)不同患者進(jìn)行特異性治療，亦可使用中成藥治療。一項(xiàng)納入24項(xiàng)研究涉及13種口服中成藥的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在單純基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血清腦顆粒、舒腦欣滴丸、復(fù)方丹參滴丸、三七通舒膠囊、心腦寧膠囊等中成藥可以獲得更好的療效，且部分藥物療效優(yōu)于血管擴(kuò)張藥物。

　　目前臨床應(yīng)用廣泛且文獻(xiàn)報(bào)道較多的是養(yǎng)血清腦顆粒。養(yǎng)血清腦顆粒主要以“四物湯”（當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃）養(yǎng)血活血，佐以珍珠母平肝潛陽(yáng)，決明子、夏枯草、鉤藤清肝陽(yáng)之熱而抑肝陽(yáng)之亢。具有養(yǎng)血滋陰、活血通絡(luò)、平肝潛陽(yáng)等作用。一項(xiàng)納入31項(xiàng)（包括2877例患者）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析研究結(jié)果提示，養(yǎng)血清腦顆粒單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合使用可以改善CCH相關(guān)的頭暈、頭痛、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、焦慮抑郁等癥狀（1B級(jí)推薦）。其作用機(jī)制可能與養(yǎng)血清腦顆粒促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成、提高腦血流量、改善血管內(nèi)皮功能及血栓前狀態(tài)、抑制氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡、維持神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)完整、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)等機(jī)制相關(guān)[1]。

　　05 西醫(yī)治療

　　CCH的病因以血管壁、血流動(dòng)力學(xué)以及血液成分改變?yōu)橹?，治療上?yīng)根據(jù)具體病因及臨床表現(xiàn)選擇不同的治療方案，如改善腦血流循環(huán)、控制血壓、擴(kuò)張血管、針對(duì)血管病理的靶向治療等，并根據(jù)頭暈、記憶力下降等臨床表現(xiàn)進(jìn)行針對(duì)性治療。

　　對(duì)于有明確大動(dòng)脈狹窄且評(píng)價(jià)后符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者可以采用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、動(dòng)脈支架置入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)和顱內(nèi)—外動(dòng)脈吻合術(shù)等。作為誘發(fā)病因的危險(xiǎn)因素，高血壓病、糖尿病、高脂血癥在臨床上已被規(guī)范化治療。干預(yù)危險(xiǎn)因素應(yīng)同于缺血性腦血管病一、二級(jí)預(yù)防治療。在改善腦循環(huán)及認(rèn)知功能方面：長(zhǎng)春西汀是生物堿長(zhǎng)春胺的合成衍生物，可維持、恢復(fù)腦血管生理性擴(kuò)張，增加腦血流量、提高血氧利用率，改善腦組織缺血缺氧情況。尼麥角林是半合成麥角堿衍生物，具有擴(kuò)張腦血管、降低血管阻力、改善腦細(xì)胞能量代謝、促進(jìn)細(xì)胞新成代謝和蛋白質(zhì)合成的作用。奧拉西坦是吡咯烷酮類促智藥，可提高大腦對(duì)血氧及葡萄糖的利用能力，激活、保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，對(duì)學(xué)習(xí)、記憶功能的改善起到促進(jìn)作用。丁苯酞作為腦保護(hù)劑可以通過(guò)保護(hù)線粒體功能、抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善血管內(nèi)皮功能、解除微血管痙攣等環(huán)節(jié)增加局部腦血流量，降低腦組織損傷，保護(hù)和恢復(fù)神經(jīng)功能。銀杏葉制劑是銀杏葉中提取的天然活性物質(zhì)，具有抗氧化應(yīng)激、緩解神經(jīng)毒性、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等作用，可以改善認(rèn)知和記憶能力，對(duì)比研究顯示其對(duì)于慢性腦灌注不足相關(guān)疾病的治療效果優(yōu)于三七制劑。此類藥物可在CCH癥狀波動(dòng)、腦缺血急性發(fā)作時(shí)考慮使用（2C級(jí)推薦）[1]。

　　CCH具有起病隱匿、慢性病程、癥狀不典型的特點(diǎn)，長(zhǎng)期發(fā)展即可成為進(jìn)行性的認(rèn)知神經(jīng)功能障礙，同時(shí)也會(huì)引起其他腦血管疾病。因此應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一經(jīng)診斷，便需長(zhǎng)期規(guī)律服藥。

　　參考文獻(xiàn)：[1]《慢性腦缺血中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)科專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2024

(責(zé)任編輯：常靖婕)