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　　國家醫(yī)療保障局等九部門日前印發(fā)《關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見》，意味著國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作進(jìn)入新階段（11城市聯(lián)盟簡稱“4+7”試點(diǎn)，25省份聯(lián)盟簡稱“4+7”擴(kuò)圍），該項試點(diǎn)工作已經(jīng)覆蓋大陸31個?。ㄊ?、區(qū)），成為當(dāng)下醫(yī)改“熱點(diǎn)話題”，引起社會各方關(guān)注評議，其相關(guān)內(nèi)容規(guī)則已為同行們所熟知，不再贅述。筆者作為2018年12月6日“4+7”試點(diǎn)和2019年9月24日“4+7”擴(kuò)圍，兩批次“藥品集中采購信息公開大會”現(xiàn)場見證者，結(jié)合個人學(xué)習(xí)認(rèn)知和調(diào)研考察，擬談?wù)勗擁椩圏c(diǎn)工作在深化醫(yī)改和健康中國戰(zhàn)略中的價值思考，以便促進(jìn)該項改革試點(diǎn)工作的實(shí)施與總結(jié)。

　　一、原有政策經(jīng)驗(yàn)的集成，深化醫(yī)改的創(chuàng)新

　?。ㄒ唬┱叻矫妫骸?+7”試點(diǎn)及其擴(kuò)圍的諸多形式內(nèi)容，既往國家政策均有表述。例如，2015年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）明確提出，“公開透明、分類采購、招采合一、量價掛鉤”的總體思路原則，鼓勵“探索跨區(qū)域聯(lián)合采購的多種形式”等；2016年，《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》（國辦發(fā)〔2016〕8號）首次要求，“同品種藥品通過一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評價的品種”等；2017年，《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）規(guī)定，“將通過一致性評價的藥品，納入與原研藥可相互替代藥品目錄”，“加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，盡快形成有利于通過一致性評價仿制藥使用的激勵機(jī)制”等。

　?。ǘ?shí)踐方面：在帶量采購方面，2014年12月，上海市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所發(fā)布《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量招標(biāo)采購公告》，開啟了上海市第一批藥品集中帶量采購工作。在跨區(qū)域聯(lián)盟方面，2016年9月，福建省三明市衛(wèi)生計生委（醫(yī)改辦），邀請了浙江、河北、江西等省份15個城市及28個縣的相關(guān)代表，召開藥品耗材聯(lián)合限價采購三明聯(lián)盟第一次聯(lián)席會議，成立了三明聯(lián)盟藥品耗材聯(lián)合限價采購平臺。

　?。ㄈ﹦?chuàng)新方面：縱觀國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作的相關(guān)政策及實(shí)操流程，大多包涵在既往國家政策文件和地方實(shí)踐之中。其創(chuàng)新表現(xiàn)為，其一，組織方式創(chuàng)新：加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，2018年11月，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》；堅持市場機(jī)制和政府作用相結(jié)合，創(chuàng)造性提出“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的總體思路。其二，遵從創(chuàng)新規(guī)律：以問題為導(dǎo)向，“集成”已有政策和地方經(jīng)驗(yàn)，遵循實(shí)踐中來；“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)后，25種藥品集中帶量采購已經(jīng)覆蓋全國31個省份，包括11城市聯(lián)盟“4+7”試點(diǎn)、福建省和河北省價格聯(lián)動試點(diǎn)、25省份“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)，三類模式四種量價并存，改革尊重實(shí)踐，堅持實(shí)踐、實(shí)踐、再實(shí)踐的創(chuàng)新路徑。

　　該項試點(diǎn)，以凝練過的現(xiàn)有政策集成為基礎(chǔ)，以地方創(chuàng)新實(shí)踐為支撐，遵從繼承—發(fā)展、實(shí)踐—創(chuàng)新—再實(shí)踐的基本路徑，開展國家試點(diǎn)探索帶量采購機(jī)制，既是傳承更是創(chuàng)新。

　　二、價值醫(yī)療的有益實(shí)踐，戰(zhàn)略購買的有益探索

　?。ㄒ唬┌l(fā)現(xiàn)價格：價值醫(yī)療簡言之，就是具有性價比的醫(yī)療服務(wù)。長期以來，我國藥品價格既有虛低，更多為虛高。不知道真實(shí)價格，何談“價值醫(yī)療”？《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（國辦發(fā)〔2019〕2號）指出，國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)的重要目標(biāo)任務(wù)，就是“探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制”。事實(shí)證明，“4+7”試點(diǎn)入選的25個品種，與11個試點(diǎn)城市2017年同種藥品最低采購價相比平均降幅52%；“4+7”擴(kuò)圍與“4+7”試點(diǎn)中選價格相比，再平均降幅25%。

　?。ǘ┍Ｕ腺|(zhì)量：“4+7”試點(diǎn)及其擴(kuò)圍試點(diǎn)，中標(biāo)采購的藥品皆為通過國家一致性評價的仿制藥或原研藥，皆為世界知名企業(yè)或國內(nèi)知名企業(yè)。藥品作為特殊商品，第三方付費(fèi)機(jī)制下，“高質(zhì)量”不是高價格購買出來的，而是依賴嚴(yán)格的科學(xué)評價和嚴(yán)厲的專業(yè)監(jiān)管出來的，“低價格≠低質(zhì)量”。即使在醫(yī)療“高消費(fèi)”的美國，其國民使用的處方藥中80%是“低價”仿制藥；國際品牌原研藥品，專利保護(hù)期后“斷崖式降價”現(xiàn)象普遍，為了維護(hù)市場份額，其價格往往只有原來的十分之一。

　　（三）改善生態(tài)：長期以來我國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗現(xiàn)象屢禁不止，行業(yè)生態(tài)廣泛遭受弊詬?！?+7”試點(diǎn)及其擴(kuò)圍試點(diǎn)，以滿足臨床用藥需要保障供應(yīng)為導(dǎo)向，將“藥品集中采購”與“臨床使用”貫通，讓企業(yè)回歸創(chuàng)新生產(chǎn)，藥品回歸治病功能，醫(yī)生回歸服務(wù)本色，重構(gòu)以患者為中心的醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)模式。

　　保障藥品質(zhì)量供應(yīng)，維護(hù)醫(yī)藥醫(yī)療生態(tài)，是實(shí)施醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的前提；通過醫(yī)保購買，促進(jìn)市場公平競爭，為臨床價值醫(yī)療奠定基礎(chǔ)。

　　三、“三醫(yī)聯(lián)動”改革的切入點(diǎn)，倒逼醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型升級

　?。ㄒ唬┩七M(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革持續(xù)：“三醫(yī)聯(lián)動”早已成為多方共識，但國家層面一直缺乏“著力點(diǎn)”。自國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)開始，國家相關(guān)部委精準(zhǔn)“咬合”施策，地方“聯(lián)動”，各方數(shù)據(jù)顯示，“4+7”試點(diǎn)工作平穩(wěn)，已有成效好于預(yù)期，有望通過“騰籠換鳥”，理順醫(yī)藥醫(yī)療價格體系，均衡醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保利益，推進(jìn)醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展。

　?。ǘ┑贡漆t(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展：雖然只有25個品種，歷經(jīng)“4+7”試點(diǎn)和“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)的集中帶量采購，以及福建、河北的價格聯(lián)動采購，在醫(yī)藥行業(yè)已近出現(xiàn)“一石激起千層浪”效應(yīng)。仿制藥“一致性評價”加速、企業(yè)重組并購正在布局、金融資本看好醫(yī)藥創(chuàng)新市場預(yù)期，“銷售為王”的時代正在被“質(zhì)量規(guī)模”、“創(chuàng)新研發(fā)”理念替代，有望改變“多、散、小、差、亂”的行業(yè)局面，提升我國醫(yī)藥行業(yè)國際競爭力。

　　通過試點(diǎn)，降低企業(yè)交易成本，提高企業(yè)生產(chǎn)預(yù)期，大幅降低藥品虛高價格，撬動了公立醫(yī)院綜合改革，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，走質(zhì)量、規(guī)模和創(chuàng)新發(fā)展之路。

　　四、結(jié)語

　?。ㄒ唬﹫远ㄐ拍睿簢医M織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方向正確，總體路徑可行，尚有諸多“關(guān)鍵點(diǎn)”和“技術(shù)參數(shù)”需要探索?！?+7”擴(kuò)圍建立在11城市“4+7”試點(diǎn)基礎(chǔ)之上，更是針對“4+7”試點(diǎn)中的問題進(jìn)行改革完善。醫(yī)改是世界性難題，隨著“4+7”試點(diǎn)周期演進(jìn)，以及“4+7”擴(kuò)圍全面鋪開，還會出現(xiàn)可預(yù)見和不可預(yù)見的問題。因此，這項改革需要堅定信念，需要改革者的“審慎”和社會的“包容”。

　　（二）潛在問題：以“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)為例。其一，非獨(dú)家中選模式，在克服了獨(dú)家產(chǎn)品中選潛在問題的同時，會導(dǎo)致臨近省份同品種供應(yīng)價格不同，出現(xiàn)制度不公平現(xiàn)象；其二，從“4+7”試點(diǎn)城市中標(biāo)產(chǎn)品快速放量現(xiàn)象看，“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)機(jī)構(gòu)層次更加多元復(fù)雜，受帶量采購約束與激勵誘導(dǎo)，臨床過度用藥與不合理用藥風(fēng)險增加；其三，“4+7”擴(kuò)圍試點(diǎn)，涵蓋大量農(nóng)村基層機(jī)構(gòu)，對于再次“斷崖式降價”的中選產(chǎn)品而言，其流通配送成本不容忽視，增加了農(nóng)村偏遠(yuǎn)基層藥品供應(yīng)保障風(fēng)險。

　?。ㄈΣ呓ㄗh：其一，加快醫(yī)保支付方式改革，催生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動力，落實(shí)合理“結(jié)余留用”政策，所謂“合理”是保障醫(yī)療質(zhì)量療效前提下，少用藥、節(jié)約用藥，而不是簡單使用更多“中選藥”；其二，盡快完善藥品集中采購和使用政策，增加國家區(qū)域性藥品集中采購平臺，調(diào)動醫(yī)保基金統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療聯(lián)合體的積極作用；其三，結(jié)合國家區(qū)域經(jīng)濟(jì)規(guī)劃，指導(dǎo)制定醫(yī)藥行業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展規(guī)劃，合理空間布局，引導(dǎo)形成若干既能更好滿足國內(nèi)需求、又具備國際競爭力“走出去”的產(chǎn)業(yè)集群。（作者：武漢大學(xué)全球健康研究中心 毛宗福 陳磊 楊瑩）

(責(zé)任編輯：張可欣)