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　　案例1

　　患者女性，17歲，因流膿性鼻涕伴發(fā)熱5天就診?；颊哂谝恢芮爸鴽龊蟾忻?，5天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴鼻塞、流膿性鼻涕、面部脹痛，無眶周水腫等眼部不適，無惡心、嘔吐，既往體健。鼻腔檢查：可見鼻黏膜充血和膿性分泌物。血常規(guī)：WBC10.45×109/L，中性粒細胞81.2%；CRP40.7mg/L。診斷為“急性細菌性鼻竇炎”，給予：阿莫西林膠囊，0.5g，口服，q8h×5天。

　　問題1：急性感染性鼻竇炎的定義是什么？

　　是指由病毒、細菌等病原微生物所引起的鼻腔和鼻竇黏膜部位的急性感染，癥狀持續(xù)但不超過12周或膿涕伴有高熱（體溫≥39℃）持續(xù)至少3天，但需排除其他因素（特別是下呼吸道感染）所導致的發(fā)熱。

　　問題2：急性細菌性鼻竇炎初始治療應覆蓋的病原菌？治療方案是否合理？

　　急性細菌性鼻竇炎的致病菌主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，尚有少數(shù)為厭氧菌、金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌及革蘭陰性桿菌。選用阿莫西林作為初始治療是合理的。但療程不足，為減少復發(fā)，療程應為10~14天。

　　案例2

　　患者男性，65歲，因鼻塞、流清鼻涕3天就診?；颊?天前出現(xiàn)伴鼻塞、流膿性鼻涕、面部疼痛，體溫正常。鼻腔檢查：可見鼻黏膜充血。血常規(guī)：WBC6.35×109/L，中性粒細胞68.2%；CRP0.7mg/L。診斷為“急性鼻竇炎”，給予：阿奇霉素干混懸劑，0.5g，口服，qd×3天。

　　問題1：患者的治療方案是否合理？

　　不合理。患者的實驗室檢查不支持細菌感染，且大多數(shù)急性鼻竇炎患者，尤其在病早期（5~7天）是以病毒感染引起的黏膜炎癥反應為主要病理改變，細菌性鼻竇炎在急性鼻竇炎中所占比例很低。

　　問題2：病毒性及細菌性鼻竇炎的主要癥狀特點？

　　鼻塞、黏（膿）性鼻涕、顏面部疼痛或頭痛，嚴重者多伴發(fā)熱。且在疾病初期多出現(xiàn)嚴重癥狀包括膿涕、高熱（體溫≥39℃）和頭痛等。

　　知識點

　　1.什么是急性細菌性鼻竇炎？發(fā)病特點是什么？

　　急性細菌性鼻竇炎，即急性化膿性鼻竇炎（acutesuppurativesinusitis），即鼻竇黏膜的一種急性化膿性感染。它常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。鼻竇由于解剖上具有特殊性，所以易感染。鼻竇的竇口均較細小，一旦發(fā)生狹窄或阻塞，竇腔的通氣引流既受影響，也易蓄膿，或演變成慢性炎癥。

　　2.急性細菌性鼻竇炎的致病微生物

　　細菌與病毒感染可同時并發(fā)。常見細菌菌群是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，其次為卡他莫拉菌屬，尚有少數(shù)溶血性鏈球菌、葡萄球菌、厭氧菌及革蘭陰性桿菌等。真菌及過敏也有可能是致病因素。但混合性感染遠遠多于單一性感染。近年來真菌感染鼻竇者增多。

　　3.急性細菌性鼻竇炎的分類

　　急性鼻竇炎的感染常來自于：竇源性感染、鼻腔源性感染、鄰近組織源性感染、血源性感染、創(chuàng)傷源性感染，還有全身因素和中毒因素導致。

　　4.急性細菌性鼻竇炎的癥狀

　　（1）主要癥狀鼻塞，膿涕。

　?。?）次要癥狀頭面部脹滿和壓迫感，嗅覺改變。

　　5.急性細菌性鼻竇炎的危害

　　該病影響病患的生活質(zhì)量，可能會導致下呼吸道感染，嚴重者有可能引起眼眶、顱內(nèi)并發(fā)癥。

　　6.急性細菌性鼻竇炎查體內(nèi)容

　　（1）一般檢查兒童患者應檢查鼻竇表面皮膚及軟組織有無紅腫。檢查有無局部壓痛及叩擊痛。觀察患者的鼻塞程度。

　?。?）鼻腔檢查以前、后鼻孔鏡或加用頭位引流等檢查法，觀察鼻腔黏膜和鼻甲的變化，判斷鼻腔內(nèi)膿液的來源。

　　7.急性細菌性鼻竇炎實驗室及輔助檢查

　　鼻竇X線或CT檢查，可評估鼻竇病變情況。

　　8.需要鑒別的疾病

　　通常急性鼻竇炎需與急性鼻炎鑒別診斷。急性鼻炎常在受涼后發(fā)生，病程一般不超過2周，癥狀主要包括打噴嚏、大量鼻涕、鼻塞，頭部沉重感。分泌物量由多變少，一般2周內(nèi)消失。分泌物性質(zhì)由漿液性轉(zhuǎn)黏液膿性。病側(cè)多為雙側(cè)。前鼻孔鏡檢查提示以下鼻甲紅腫為主。局部無壓痛及叩擊痛。鼻竇X線或CT檢查陰性。由于無膿液，一般不作導管沖洗或穿刺。急性鼻竇炎在原發(fā)病的急性期或恢復期中發(fā)生。病程常數(shù)周，易轉(zhuǎn)化為慢性鼻竇炎。癥狀除流涕、鼻塞外，以頭痛為主，有時牙痛。分泌物量一般較多，常為膿性。病變多為單側(cè)。前鼻孔鏡檢查提示下鼻甲、中鼻甲、中鼻道均有病變。局部常有壓痛及叩擊痛。鼻竇CT檢查可見鼻竇黏膜增厚，黏膜腫脹明顯可呈分葉狀或息肉狀。導管沖洗或穿刺提示有膿液。其次，還要與引起頭痛的其他疾病相鑒別，如偏頭痛、顱內(nèi)腫瘤；因有鼻塞，要與鼻腔鼻竇腫瘤相鑒別，如鼻腔內(nèi)翻新乳頭狀瘤、鼻腔鱗癌等，病理診斷可以明確之。

　　9.急性細菌性鼻竇炎治療方法

　?。?）抗菌藥物采用足量抗菌藥物控制感染，以青霉素類、頭孢菌素類為首選藥物，藥物治療強調(diào)選擇敏感抗菌藥物，足量、足療程使用。其次也可選用其他廣譜類抗菌藥物或磺胺類藥物。有條件應做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。療程10~14天，以減少復發(fā)。

　?。?）血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的黏膜，以利鼻竇引流。但血管收縮劑不宜長期使用，會有引起繼發(fā)藥物性鼻炎之虞。為促進鼻竇的通氣引流，可用1%的麻黃堿生理鹽水滴鼻或0.05%羥甲唑啉噴鼻劑噴鼻。

　?。?）黏液促排劑在標準的治療方法上加入黏液促排劑可以獲得更好的治療效果，主要是可以減少治療時間。

　?。?）抗組胺藥抗組胺藥可以明顯減輕噴嚏、流涕和鼻塞癥狀。

　　（5）高滲鹽水高滲鹽水可以改善鼻黏膜纖毛清除率，有臨床試驗結(jié)果顯示高滲鹽水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏癥狀各個評價指標中均有明顯效果。

　　10.急性細菌性鼻竇炎抗菌治療評價與處理

　　對于抗菌藥物治療的患者，應在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床癥狀如流膿涕、鼻塞、嗅覺障礙、面部局部疼痛、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、疲勞、上列牙疼痛和耳部發(fā)脹等的改善。在此期間病情無好轉(zhuǎn)的患者需進一步檢查，重新評價，積極尋找病原學，并定期復查。避免發(fā)展為慢性鼻竇炎，進而并發(fā)如腦膜炎和腦膿腫等疾病。

　　11.急性細菌性鼻竇炎的預后

　　促進鼻竇的通氣引流，控制感染，可防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)成慢性鼻竇炎。保守治療無效時可考慮功能性鼻內(nèi)窺鏡手術。

　　12.急性細菌性鼻竇炎注意事項

　?。?）在秋冬季或感冒流行期間，外出應該戴口罩，應該避免公眾集會，盡量少去公共場所，對污染的室內(nèi)可用白醋熏蒸進行空氣消毒。

　?。?）鼻炎大多是著涼感冒引起的，所以要加強體育鍛煉，增強抵抗力，如晨跑、游泳、冷水浴、冷水洗臉等都可增強體質(zhì)，提高人體對寒冷的耐受力。

　　（3）鼻竇炎日常生活注意事項應避免過度疲勞、睡眠不足、受涼、吸煙、飲酒等，因為這些因素能使人體抵抗力下降，造成鼻黏膜調(diào)節(jié)功能變差，病毒乘虛而入而導致發(fā)病。

　?。?）保持室內(nèi)空氣的濕度，或使用空氣過濾器，不要讓鼻腔太干燥，及時更換、清洗寢具，防止螨蟲及其分泌物誘發(fā)變應性鼻炎。

　?。?）鼻竇炎患者平時可常做鼻部按摩，注意擤涕方法，鼻塞多涕者，宜按塞一側(cè)鼻孔，稍稍用力外擤，之后交替而擤，鼻涕過濃時以鹽水洗鼻，避免傷及鼻黏膜。

　　（6）鼻竇炎患者需遵醫(yī)囑及時用藥，慢性鼻竇炎者治療要有信心與恒心，保持性情開朗，精神上避免刺激，同時注意不要過勞，注意加強鍛煉以增強體質(zhì)。

　?。?）鼻竇炎急性發(fā)作時，多加休息。臥室應明亮，保持室內(nèi)空氣流通，但要避免直接吹風及陽光直射。

　　（8）鼻竇炎久治不愈時應向醫(yī)生咨詢手術治療的必要性，若接受手術務必遵醫(yī)囑按時復查，避免手術復查不及時引起的手術失敗和疾病復發(fā)。

　?。?）上頜竇穿刺應在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制，鼻腔病變趨向局限化時進行。而急性期時也不宜手術，僅在鼻竇炎癥向外擴散而導致鄰近器官發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，才不得已而為之，需嚴格掌握適應證。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)