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　　為鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，確保醫(yī)療保障基金安全，7月10日，大連市政府新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會(huì)，邀請(qǐng)大連市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人解讀《大連市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》）。該辦法規(guī)定了獎(jiǎng)勵(lì)范圍，舉報(bào)受理、查處及獎(jiǎng)勵(lì)程序，明確了醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)。在獎(jiǎng)勵(lì)審批、獎(jiǎng)勵(lì)資金發(fā)放以及依法保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益等方面也作出詳細(xì)規(guī)定。

　　欺詐騙保行為不僅出現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥房。根據(jù)《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，對(duì)欺詐騙保行為的舉報(bào)內(nèi)容還涵蓋醫(yī)保參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。將自己的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借、或使用別人的醫(yī)保卡冒名就醫(yī)的，都會(huì)因騙保被舉報(bào)、處理。

　　《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》對(duì)欺詐騙保行為的舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行了明確，具體為：

　　（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?；

　　2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；

　　3.將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶模?/p>

　　4.為不屬于醫(yī)保范圍人員辦理醫(yī)保待遇的；

　　5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)保服務(wù)的；

　　6.掛名（冒名頂替）住院的；

　　7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鸬?；

　　8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

　　3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

　　4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

　　5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　?。ㄈ┥婕皡⒈Ｈ藛T的欺詐騙保行為：

　　1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

　　2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

　　3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

　　4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

?。ㄋ模┥婕搬t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

　　3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　?。ㄎ澹┢渌墼p騙取醫(yī)療保障基金的行為

　　市縣兩級(jí)醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)做出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。

　　舉報(bào)事項(xiàng)需同時(shí)符合三個(gè)條件

　　在獎(jiǎng)勵(lì)認(rèn)定方面，《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》規(guī)定，舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。也就是說(shuō)，舉報(bào)人可不提供其真實(shí)身份進(jìn)行舉報(bào)。如匿名舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，應(yīng)提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

　　舉報(bào)人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索及證據(jù)，經(jīng)查證屬實(shí)，適用《獎(jiǎng)勵(lì)辦法》的，予以獎(jiǎng)勵(lì)。

　　舉報(bào)事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　1.舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，已造成醫(yī)保基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)?；饟p失；

　　2.舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

　　3.舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)象。但其他舉報(bào)人提供的情況對(duì)查清該案有重要作用的，可以酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金由舉報(bào)人協(xié)商分配。

　　每起案件獎(jiǎng)勵(lì)金額原則上不超過(guò)10萬(wàn)元

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，獎(jiǎng)勵(lì)金額根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，分為三個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)，每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額原則上不超過(guò)10萬(wàn)元。這三個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)分別為：

　　一級(jí)：提供被舉報(bào)方的詳細(xì)違法事實(shí)、線索及直接證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)完全相符。

　　屬于一級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，可視情形按涉案金額的4%-6%給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；

　　二級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)、線索及部分證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。

　　屬于二級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，可視情形按涉案金額的2%-4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足300元的，給予300元獎(jiǎng)勵(lì)；

　　三級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)或線索，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。

　　屬于三級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，可視情形按涉案金額的1%-2%給予獎(jiǎng)勵(lì)。按此計(jì)算不足200元的，給予200元獎(jiǎng)勵(lì)；

　　舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)、避免基金損失的，可視情形給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。

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