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　　案例1

　　患者男性，31歲，主因“雙眼紅腫、流淚、畏光伴黃色黏性分泌物三天”門(mén)診就醫(yī)，患者雙眼紅腫3天，伴微癢有異物感，畏光流淚，并伴黃色分泌物。查體：雙眼球結(jié)膜充血水腫、乳頭濾泡增生，結(jié)膜囊內(nèi)可見(jiàn)膿性分泌物。診斷為細(xì)菌性結(jié)膜炎。當(dāng)日取眼分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)給予0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴q2h點(diǎn)眼治療，3日后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：肺炎鏈球菌，更改治療方案為0.5%左氧氟沙星滴眼液1滴q6h點(diǎn)眼治療一周，患者癥狀消失。

　　問(wèn)題1：細(xì)菌性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

　　該病潛伏期一般為1~3天，急性起病，通常3~4天病情達(dá)到高峰，隨即逐漸減輕，約2周便可痊愈或轉(zhuǎn)為慢性。多為雙眼同時(shí)或先后相隔2~3天發(fā)病。自覺(jué)畏光、流淚、燒灼感、患眼刺癢如異物感，由于分泌物多，晨起睜眼困難，當(dāng)病變侵及角膜時(shí)，畏光、疼痛及視力減退等癥狀明顯加重。少數(shù)患者可伴有急性上呼吸道感染或其他全身癥狀。眼部檢查可見(jiàn)眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血呈鮮紅色，以穹窿部和瞼結(jié)膜最為顯著，角膜、結(jié)膜表面、瞼緣等處有黏液性或膿性分泌物覆蓋。嚴(yán)重者結(jié)膜表面可覆蓋一層偽膜，所以又稱偽膜性結(jié)膜炎，同時(shí)結(jié)膜下出現(xiàn)散在出血斑點(diǎn)以及并發(fā)卡他性角膜邊緣浸潤(rùn)或潰瘍，病變開(kāi)始呈淺層點(diǎn)狀角膜浸潤(rùn)，位于角膜緣內(nèi)側(cè)，以后浸潤(rùn)互相融合，形成弓狀淺層潰瘍。痊愈后可遺留云翳。

　　問(wèn)題2：針對(duì)該患者病情，該治療方案是否合理？

　　該患者雙眼結(jié)膜點(diǎn)狀充血、結(jié)膜囊內(nèi)見(jiàn)膿性分泌物，考慮為細(xì)菌性結(jié)膜炎。應(yīng)盡早局部應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療。根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》：化膿性結(jié)膜炎（排除淋球菌性和衣原體性）常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。針對(duì)以上致病菌可選用氟喹諾酮類(lèi)滴眼劑進(jìn)行治療。該患者初始使用0.5%左氧氟沙星滴眼液抗感染治療，符合指南推薦。用法用量根據(jù)《桑福德抗微生物指南》推薦：氟喹諾酮類(lèi)滴眼液最初兩天可給予非睡眠時(shí)1~2滴q2h，之后q4~8h治療至7天。該患者符合該治療推薦，治療轉(zhuǎn)歸良好，治療方案合理有效。

　　案例2

　　患者男性，21歲，主因“尿道口刺痛5天，雙眼結(jié)膜充血、有膿性分泌物伴疼痛3天”入院治療?；颊甙朐虑坝幸庇问罚?天前尿道口出現(xiàn)刺痛，伴少量膿性分泌物。3天前患者排尿后未清洗雙手，隨即摘取隱形眼鏡片，當(dāng)天雙眼結(jié)膜出現(xiàn)充血、紅腫，并有膿性分泌物，伴疼痛、發(fā)熱。查體：雙眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，伴大量膿性分泌物，畏光。實(shí)驗(yàn)室檢查：雙眼結(jié)膜囊分泌物涂片，鏡下見(jiàn)到革蘭陰性雙球菌。入院診斷為：①淋菌性結(jié)膜炎②淋菌性尿道炎。隨即給予頭孢曲松鈉1g單劑靜脈滴注。氧氟沙星滴眼液1滴q6h，生理鹽水每小時(shí)沖洗雙眼1次，癥狀好轉(zhuǎn)后改為2小時(shí)沖洗1次。上述治療10天后，患者眼部癥狀完全消失，痊愈出院。

　　問(wèn)題1：淋菌性結(jié)膜炎的臨床表現(xiàn)是什么？

　　臨床上可將該病分為成人和新生兒淋菌性結(jié)膜炎。

　　成人淋菌性結(jié)膜炎潛伏期為10小時(shí)至3天不等，雙眼或單眼發(fā)病。病情發(fā)展急劇，眼瞼高度紅腫疼痛；瞼結(jié)膜明顯充血，伴小出血點(diǎn)或假膜形成；球結(jié)膜水腫；常有耳前淋巴結(jié)腫痛。發(fā)病初期，分泌物為漿液性或血性，約3~5天后，眼瞼腫脹有所減輕，變軟，繼而大量膿性分泌物流出，此時(shí)分泌物中有大量淋球菌，約經(jīng)2~3周，膿性分泌物逐漸減少，但仍有淋球菌，有感染性，隨后結(jié)膜水腫消退，瞼結(jié)膜高度肥厚、乳頭肥大、表面粗糙，可持續(xù)數(shù)月之久。最后炎癥消失，瞼結(jié)膜上可遺留深的瘢痕。角膜并發(fā)癥幾乎不可避免，重者可并發(fā)角膜潰瘍和穿孔。淋菌性結(jié)膜炎常有淋病史。

　　新生兒淋菌性結(jié)膜炎潛伏期2~5天內(nèi)者多為母親產(chǎn)道感染，出生7天后發(fā)病者為產(chǎn)后感染。發(fā)病初期瞼結(jié)膜和球結(jié)膜水腫、充血，分泌物為水樣、血清樣、血性，進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)大量膿性分泌物。角膜潰瘍穿孔，虹膜脫出，繼發(fā)眼內(nèi)炎，失明。

　　問(wèn)題2：該患者治療方案是否合理？

　　該患者淋菌尿道炎期間出現(xiàn)雙眼結(jié)膜出現(xiàn)充血、紅腫，并有膿性分泌物。眼結(jié)膜囊分泌物涂片，鏡下見(jiàn)到革蘭陰性雙球菌，淋菌性結(jié)膜炎診斷明確。根據(jù)《國(guó)家抗微生物治療指南》：淋菌性結(jié)膜炎的病原菌為淋病奈瑟菌，首選治療方案為頭孢曲松1g（兒童25~50mg/kg）肌內(nèi)注射或靜脈給藥，單劑。《實(shí)用抗感染治療學(xué)》中提出：局部用藥可減輕癥狀，但全身給藥更為重要。該患者給予頭孢曲松鈉1g靜脈滴注，單劑，配合局部沖洗、給藥，治療方案符合指南推薦，患者治療后轉(zhuǎn)歸良好。

　　問(wèn)題3：針對(duì)該患者，治療期間還應(yīng)進(jìn)行哪些方面的健康指導(dǎo)？

　　①該患者淋病病史，治療眼部同時(shí)應(yīng)治療原發(fā)疾病，還應(yīng)同時(shí)治療性伴侶或改正不良性生活習(xí)慣。

　?、趪诨颊咧委熎陂g應(yīng)停止使用隱形眼鏡，需待治療后紅眼、分泌物消失。最好丟棄原鏡片而使用未感染過(guò)的鏡片或重新配鏡。案例3患者女20歲，主因“雙眼紅、瘙癢、分泌物多2天”門(mén)診就診。

　　眼部檢查：雙眼有分泌物粘著上下眼瞼及睫毛，瞼、球結(jié)膜充血，瞼結(jié)膜有灰白色偽膜，易與結(jié)膜分離，偽膜撕起有小出血點(diǎn)，余未見(jiàn)異常，雙眼底未查。門(mén)診急查雙眼結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)，初步診斷為：假膜性結(jié)膜炎。治療：撕去偽膜后用1%硝酸銀涂洗，qd；加替沙星眼藥水頻點(diǎn)雙眼。治療3日后雙眼結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)：肺炎鏈球菌，治療一周后患者復(fù)診，眼部癥狀消失，結(jié)膜充血不明顯，結(jié)膜囊偽膜消失，患者痊愈。

　　問(wèn)題1：偽膜性結(jié)膜炎的常見(jiàn)癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

　　偽膜性結(jié)膜炎是指各種劇烈的急性結(jié)膜炎產(chǎn)生可凝結(jié)的纖維性分泌物，并在結(jié)膜表面形成一層易剝離的膜樣組織。本病開(kāi)始時(shí)有明顯的眼瞼和結(jié)膜充血腫脹，大約3天后，隨著膿性分泌物增多，出現(xiàn)薄的容易剝離的灰白色偽膜，覆蓋于部分或全部結(jié)膜，其下方結(jié)膜可有少許出血，隨即形成新的偽膜。大約10~21天，偽膜逐漸消失。結(jié)膜表面有膜樣滲出物，除外白喉?xiàng)U菌感染可診斷。

　　問(wèn)題2：偽膜性結(jié)膜炎的常見(jiàn)病原體及治療方案是什么？

　　偽膜性結(jié)膜炎主要見(jiàn)于肺炎鏈球菌、kochweeks桿菌、化膿性鏈球菌或嗜血流感桿菌，還有某些病毒，或混合感染。也可見(jiàn)于化學(xué)性燒傷或藥物刺激。治療同急性卡他性結(jié)膜炎，必要時(shí)可全身應(yīng)用抗生素。

　　知識(shí)點(diǎn)

　　1.什么是細(xì)菌性結(jié)膜炎？發(fā)病特點(diǎn)是什么

　　細(xì)菌性結(jié)膜炎是細(xì)菌在結(jié)膜組織中繁殖而引起的炎癥反應(yīng)。急性細(xì)菌性結(jié)膜炎常見(jiàn)于春秋季，多數(shù)為散發(fā)性病例。

　　2.細(xì)菌性結(jié)膜炎的致病微生物

　?。?）急性卡他性結(jié)膜炎常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌、kochweeks桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和化膿性鏈球菌。金黃色葡萄球菌及化膿性鏈球菌平?？杉纳诮Y(jié)膜囊內(nèi)，不引起結(jié)膜炎，但在結(jié)膜存在病變及局部或全身抵抗力降低時(shí)可引起急性結(jié)膜炎發(fā)作。過(guò)去我國(guó)急性細(xì)菌性結(jié)膜炎致病菌主要為金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌，近年來(lái)表皮葡萄球菌為主的條件致病菌占據(jù)了致病菌譜的首要位置。該病主要通過(guò)分泌物的直接接觸或污染洗臉用具等傳染，常在春秋兩季流行。

　?。?）膜性結(jié)膜炎白喉?xiàng)U菌為革蘭染色陽(yáng)性菌，侵襲力弱，但能產(chǎn)生強(qiáng)烈的外毒素，為其主要致病因素。

　　（3）偽膜性結(jié)膜炎主要見(jiàn)于肺炎鏈球菌、kochweeks桿菌、化膿性鏈球菌或嗜血流感桿菌，還有某些病毒，或混合感染。

　　3.細(xì)菌性結(jié)膜炎的分類(lèi)

　　常見(jiàn)分類(lèi)為：急性卡他性結(jié)膜炎、慢性卡他性結(jié)膜炎、淋菌性結(jié)膜炎、膜性（白喉性）及偽膜性結(jié)膜炎。

　　4.細(xì)菌性結(jié)膜炎的癥狀

　?。?）急性卡他性結(jié)膜炎該病潛伏期一般為1~3天，急性起病，通常3~4天病情達(dá)到高峰，隨即逐漸減輕，約2周便可痊愈或轉(zhuǎn)為慢性。多為雙眼同時(shí)或先后相隔2~3天發(fā)病。自覺(jué)畏光、流淚、燒灼感、患眼刺癢如異物感，由于分泌物多，晨起睜眼困難，當(dāng)病變侵及角膜時(shí)，畏光、疼痛及視力減退等癥狀明顯加重。少數(shù)患者可伴有急性上呼吸道感染或其他全身癥狀。眼部檢查可見(jiàn)眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血呈鮮紅色，以穹窿部和瞼結(jié)膜最為顯著，角膜、結(jié)膜表面、瞼緣等處有黏液性或膿性分泌物覆蓋。嚴(yán)重者結(jié)膜表面可覆蓋一層偽膜，所以又稱偽膜性結(jié)膜炎，同時(shí)結(jié)膜下出現(xiàn)散在出血斑點(diǎn)以及并發(fā)卡他性角膜邊緣浸潤(rùn)或潰瘍，病變開(kāi)始呈淺層點(diǎn)狀角膜浸潤(rùn)，位于角膜緣內(nèi)側(cè)，以后浸潤(rùn)互相融合，形成弓狀淺層潰瘍。痊愈后可遺留云翳。

　?。?）慢性卡他性結(jié)膜炎往往自覺(jué)癥狀較輕，主要為眼癢、干澀感、刺痛、異物感、眼瞼沉重及視力疲勞，常在下午、晚間或閱讀時(shí)癥狀加重，輕者眼部檢查僅表現(xiàn)為結(jié)膜輕度充血，少許黏液性、黃色或白色泡沫樣分泌物。長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，可出現(xiàn)瞼結(jié)膜充血、肥厚、粗糙、可有少量乳頭增生和濾泡。

　?。?）淋菌性結(jié)膜炎成人淋菌性結(jié)膜炎潛伏期為10小時(shí)至3天不等，雙眼或單眼發(fā)病。病情發(fā)展急劇，眼瞼高度紅腫疼痛；瞼結(jié)膜明顯充血，伴小出血點(diǎn)或假膜形成；球結(jié)膜水腫；常有耳前淋巴結(jié)腫痛。發(fā)病初期，分泌物為漿液性或血性，3~5天后，眼瞼腫脹有所減輕，變軟，繼而大量膿性分泌物流出，此時(shí)分泌物中有大量淋球菌，約經(jīng)2~3周，膿性分泌物逐漸減少，但仍有淋球菌，有感染性，隨后結(jié)膜水腫消退，瞼結(jié)膜高度肥厚、乳頭肥大、表面粗糙，可持續(xù)數(shù)月之久。最后炎癥消失，瞼結(jié)膜上可遺留深的瘢痕。角膜并發(fā)癥幾乎不可避免，重者可并發(fā)角膜潰瘍和穿孔。淋菌性結(jié)膜炎常有淋病史。新生兒淋菌性結(jié)膜炎是新生兒眼炎中最嚴(yán)重者，曾是盲童的重要致盲原因。潛伏期2~5天內(nèi)者多為母親產(chǎn)道感染，出生7天后發(fā)病者為產(chǎn)后感染。發(fā)病初期瞼結(jié)膜和球結(jié)膜水腫、充血，分泌物為水樣、血清樣、血性，進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)大量膿性分泌物。角膜潰瘍穿孔，虹膜脫出，繼發(fā)眼內(nèi)炎，失明。

　?。?）膜性結(jié)膜炎因病變侵入結(jié)膜組織深淺不同而臨床表現(xiàn)輕重不一。病變僅侵入淺層結(jié)膜組織時(shí)，在結(jié)膜組織上形成單純性灰白色膜，其下方的結(jié)膜充血水腫，炎癥可逐漸消失，不留痕跡，一般無(wú)嚴(yán)重角膜并發(fā)癥。當(dāng)病變侵入結(jié)膜深層，產(chǎn)生厚的壞死性膜樣滲出物，瞼板和穹窿結(jié)膜高度腫脹、侵潤(rùn)，眼瞼不易翻轉(zhuǎn)，瞼裂粘連，累及角膜。伴隨乏力、發(fā)熱等全身癥狀，合并鼻咽部白喉，可出現(xiàn)昏迷，有時(shí)還可引起腎炎及眼外肌麻痹。

　　5.細(xì)菌性結(jié)膜炎的危害

　　一般不影響視力，如果大量黏液膿性分泌物黏附在角膜表面時(shí)，可有暫時(shí)性視物模糊或虹視（眼前有彩虹樣光圈），一旦將分泌物擦去，視物即可清晰。如果細(xì)菌或病毒感染影響到角膜時(shí)，則畏光、流淚、疼痛加重，視力也會(huì)有一定程度的下降。

　　6.細(xì)菌性結(jié)膜炎查體、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　　在發(fā)病早期和高峰期行結(jié)膜刮片檢查、結(jié)膜囊分泌物涂片或細(xì)菌培養(yǎng)檢查。一般病程晚期細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率較低。同一組急性細(xì)菌性結(jié)膜炎患者，結(jié)膜囊分泌物涂片與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率分別為7.0%與73.0%。

　　7.細(xì)菌性結(jié)膜炎需要鑒別的疾病

　　可根據(jù)急性起病，有典型眼部臨床表現(xiàn)，做出初步診斷，病原學(xué)檢查可確診。應(yīng)與流行性角膜結(jié)膜炎鑒別，該病有特征性角膜上皮點(diǎn)狀損害，角膜知覺(jué)減退，分泌物呈水樣，可有耳前淋巴結(jié)腫大或壓痛。

　　8.細(xì)菌性結(jié)膜炎治療方法

　　細(xì)菌性結(jié)膜炎的主要治療原則如下。

　?。?）應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。

　?。?）患眼分泌物較多時(shí)，可先應(yīng)用滅菌生理鹽水、3%硼酸清洗結(jié)膜囊。切忌包扎。

　?。?）白天用抗菌藥滴眼液，睡前用抗菌藥眼膏。

　?。?）伴有咽炎或急性化膿性中耳炎者，或流感嗜血桿菌感染者，應(yīng)同時(shí)口服抗菌藥。

　?。?）淋病奈瑟菌感染者應(yīng)及時(shí)全身使用足量的抗菌藥物，并同時(shí)對(duì)密切接觸者中淋病奈瑟菌感染患者或病原菌攜帶者進(jìn)行治療。

　?。?）對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳的患者，應(yīng)進(jìn)行結(jié)膜囊分泌物涂片及培養(yǎng)，查明病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，據(jù)以調(diào)整用藥。

　　9.細(xì)菌性結(jié)膜炎抗菌治療評(píng)價(jià)與處理

　　雖然大多數(shù)細(xì)菌性結(jié)膜炎有自限性，但是應(yīng)用抗菌滴眼液或眼膏是恰當(dāng)?shù)闹委煟煽s短療程，減輕癥狀。如果用藥后反應(yīng)差，表明可能是病毒性或過(guò)敏性結(jié)膜炎。而對(duì)于淋菌性結(jié)膜炎應(yīng)同時(shí)采用全身及眼局部抗菌藥物治療。

　　10.細(xì)菌性結(jié)膜炎的預(yù)后

　　一般急性細(xì)菌性結(jié)膜炎及時(shí)予以治療的預(yù)后較好，但如果炎癥累及角膜就會(huì)出現(xiàn)視力下降。治療不當(dāng)、毒力不強(qiáng)的病原菌感染便會(huì)演變?yōu)槁越Y(jié)膜炎，而出現(xiàn)不可逆的永久性損害，如出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕引起粘連、眼瞼變形或繼發(fā)干眼。

　　11.細(xì)菌性結(jié)膜炎注意事項(xiàng)

　　（1）抗細(xì)菌性滴眼液和眼用凝膠均不宜長(zhǎng)期使用，以免誘發(fā)耐藥菌或真菌感染，使用中如出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，應(yīng)立即停止使用。

　?。?）喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)嬰幼兒的安全性尚未確定，可能會(huì)對(duì)軟骨發(fā)育產(chǎn)生影響，因此對(duì)18歲以下兒童不推薦使用，妊娠及哺乳期婦女慎用。

　　（3）滴用氯霉素滴眼液后存在不易發(fā)現(xiàn)的再生障礙性貧血的風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床中應(yīng)當(dāng)慎用。

　?。?）氨基糖苷類(lèi)藥物對(duì)腎功能不全、前庭功能或聽(tīng)力減退者、失水、重癥肌無(wú)力或帕金森病及老年患者慎用，孕婦慎用，哺乳期婦女使用本品期間宜暫停哺乳。（摘自中國(guó)醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)