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　　在互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展的當(dāng)下，互聯(lián)網(wǎng)診療代表了我國乃至世界醫(yī)療行業(yè)新的發(fā)展方向。近年來，我國互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)快速發(fā)展，特別是在2020年新冠肺炎疫情防控期間，許多醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)健康平臺紛紛推出在線醫(yī)療服務(wù)，大大緩解了承擔(dān)疫情防控任務(wù)的線下醫(yī)療機構(gòu)的診療壓力，也為避免因部分常見病、慢性病復(fù)診而造成疫情交叉感染發(fā)揮了正向作用。與此同時，國家不斷出臺政策支持互聯(lián)網(wǎng)診療產(chǎn)業(yè)發(fā)展。2015年7月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導(dǎo)意見》中就對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”作出了明確說明，并對移動醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)健康服務(wù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺等給出具體指導(dǎo)意見。2018年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，重點指出“推進(jìn)實施健康中國戰(zhàn)略，提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)效率，降低服務(wù)成本，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求”；2020年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境更好服務(wù)市場主體的實施意見》提出，進(jìn)一步放寬互聯(lián)網(wǎng)診療范圍，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)政策將不斷放開，相關(guān)監(jiān)管政策也將不斷完善。

　　發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療，可以有效解決就醫(yī)難問題

　　在政策持續(xù)支持和先進(jìn)技術(shù)支撐下，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)加速起步，已發(fā)展成為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分?！吨袊ヂ?lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告》顯示，截至2021年6月，我國網(wǎng)民規(guī)模達(dá)10.11億，其中，僅在線醫(yī)療用戶規(guī)模就高達(dá)2.39億，較2020年12月增長了2453萬，占網(wǎng)民整體的23.7%，在線醫(yī)療用戶規(guī)?？焖僭鲩L，醫(yī)療養(yǎng)老健康服務(wù)成為當(dāng)下新熱點。宏觀上看，互聯(lián)網(wǎng)診療有利于解決我國目前醫(yī)療資源布局不平衡和人們?nèi)找嬖黾拥慕】滇t(yī)療需求之間的突出矛盾。

　　首先，互聯(lián)網(wǎng)診療能夠提供更加便捷的就診服務(wù)，輔助解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域分配不均衡等問題，讓百姓少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路，緩解看病難、就醫(yī)難的困境。當(dāng)前，公眾通過在線方式完成診療、購藥續(xù)方、健康管理?；ヂ?lián)網(wǎng)診療打破了看病的“時空”界限，有利于解決醫(yī)療資源區(qū)域分配不均衡的問題，尤其可以使農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)居民足不出村看到高水平醫(yī)生成為可能。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處副處長高勇介紹，截至2020年底，我國三級醫(yī)院預(yù)約診療率超過52%，分時段預(yù)約率達(dá)82%；提供在線支付服務(wù)的三級醫(yī)院有 2337家，提供在線支付、智慧導(dǎo)醫(yī)分診等服務(wù)的二級醫(yī)院達(dá)5000多家。

　　其次，互聯(lián)網(wǎng)診療的能夠持續(xù)有效推進(jìn)慢病管理，為診斷、治療過的慢病患者提供高效便捷的醫(yī)療服務(wù)。我國有數(shù)以億計的慢性病患者，以高血壓、心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、腫瘤等疾病為代表，需要長期用藥及健康管理，百姓對便捷就醫(yī)的需求十分迫切。依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺提供的在線診療、服藥定時提醒、用藥教育的音視頻資料推送等服務(wù)，能夠進(jìn)一步提升慢性患者藥物治療的安全性、依從性和有效性。特別是在新冠肺炎疫情防控時期，通過開展互聯(lián)網(wǎng)線上復(fù)診及“送藥到家”服務(wù)，能夠大大緩解了疫情防控期間慢性患者復(fù)診及取藥的困擾，也極大節(jié)約了醫(yī)療資源。

　　互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)規(guī)范與發(fā)展并行

　　互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的快速發(fā)展，給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管帶來了新的挑戰(zhàn)，需要在立法與政策層面加以引導(dǎo)和規(guī)范，促進(jìn)其健康、可持續(xù)發(fā)展。2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，2021年10月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》），對互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管多方面進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定，引發(fā)社會各界關(guān)注?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)是近十年來的新生業(yè)態(tài)，許多問題還需要在摸索中予以不斷完善。比如，有觀點認(rèn)為：“《征求意見稿》規(guī)定患者在通過互聯(lián)網(wǎng)診療進(jìn)行復(fù)診時需要提交包括門診病歷等在內(nèi)的具有明確診斷的病歷資料作為線下首診的證明材料，能夠更好地保障互聯(lián)網(wǎng)診療患者的健康權(quán)益和醫(yī)療安全。”筆者認(rèn)為，在目前全國醫(yī)療信息尚未實現(xiàn)互聯(lián)互通的情況下，這一做法可能會使一些患者因為不能上傳相關(guān)的證明材料而不能享受便捷的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。

　　第一，強制采集首診證明材料可能會提高互聯(lián)網(wǎng)診療患者在線就醫(yī)門檻。

　　首先，現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)診療的對象基本為常見病、慢性病復(fù)診病人，這些病人很多是老年人，在使用網(wǎng)絡(luò)和計算機產(chǎn)品方面的能力普遍存在欠缺現(xiàn)象。如果強制要求上傳相關(guān)憑證可能導(dǎo)致老年人因為技術(shù)操作難度而影響其享受互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，相較而言，通過圖文交互、問診信息交流等形式幫助接診醫(yī)師判斷該患者是否符合復(fù)診條件更易于接受。

　　其次，日常生活中，部分患者特別是常見病患者并沒有留存門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等病歷資料的習(xí)慣。在復(fù)診時，這些患者通常無法隨身攜帶《征求意見稿》要求的相關(guān)材料。從患者自身需求及現(xiàn)實情況出發(fā)，通過線上問診交互（圖文、語音等）及患者承諾來證實初診情況更符合患者利益。如果強制要求所有患者上傳首診證明材料才能通過互聯(lián)網(wǎng)診療進(jìn)行復(fù)診，可能導(dǎo)致沒有隨身攜帶病歷資料習(xí)慣的大量患者回流至線下醫(yī)院續(xù)方購藥，客觀上將會占用更多公立醫(yī)院診療資源，加劇看病難的問題。

　　最后，當(dāng)下跨機構(gòu)、跨區(qū)域醫(yī)療信息共享、處方流轉(zhuǎn)等工作機制尚不完善，部分區(qū)域還沒有實現(xiàn)病例、處方信息互通，即使想要在互聯(lián)網(wǎng)診療患者自身無法提供首診病歷資料的情況下由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過其他醫(yī)院調(diào)取患者首診信息，在實際操作層面也存在一定難度。

　　第二，鑒別患者自主上傳首診證明材料的真?zhèn)?，增加了互?lián)網(wǎng)診療監(jiān)管難度。

　　首先，現(xiàn)實情況中互聯(lián)網(wǎng)診療患者自身提供的病歷資料形式豐富多樣，各地各醫(yī)院形成的首診資料格式亦并不統(tǒng)一，互聯(lián)網(wǎng)診療機構(gòu)在核驗拍照上傳的紙質(zhì)復(fù)診資料的真實性方面存在現(xiàn)實困難，不排除會存在患者偽造處方、病例等情況，客觀上對互聯(lián)網(wǎng)診療造成了一定風(fēng)險。從復(fù)診核驗科學(xué)性角度出發(fā)，建議將判斷權(quán)交由醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)醫(yī)師。互聯(lián)網(wǎng)診療具備全程留痕和公開透明的天然屬性，在執(zhí)業(yè)規(guī)范、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書公示及診療全過程留痕的約束下，醫(yī)師會對患者情況及是否符合復(fù)診條件進(jìn)行全面評估，對于不符合復(fù)診條件的，醫(yī)師會引導(dǎo)患者線下就醫(yī)，避免延誤病情或產(chǎn)生誤診風(fēng)險。由此，建議通過強化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)師診療服務(wù)質(zhì)量考核，敦促互聯(lián)網(wǎng)診療機構(gòu)、購藥服務(wù)平臺建立配套自查機制等措施從源頭對互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)師進(jìn)行制度約束。同時也要注重做好互聯(lián)網(wǎng)診療患者的風(fēng)險提示，避免形式審查造成的操作困難及風(fēng)險遺漏。

　　綜上，筆者建議將互聯(lián)網(wǎng)診療患者與接診醫(yī)師通過圖文交互間接證明其過往診療情況的形式納入復(fù)診憑據(jù)范圍；或者在患者不具備直接上傳上述復(fù)診憑證的條件時，應(yīng)當(dāng)允許患者通過簽署承諾書、風(fēng)險提示確認(rèn)書等作為其可以接受互聯(lián)網(wǎng)診療的依據(jù)；或者對互聯(lián)網(wǎng)診療接診的疾病實行分類管理，并由接診醫(yī)師判斷是否符合復(fù)診條件，以便更好兼顧滿足互聯(lián)網(wǎng)診療安全質(zhì)量監(jiān)管需求與促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療創(chuàng)新、使其提供更為便民、人性化服務(wù)間的平衡。同時，從規(guī)范、促進(jìn)行業(yè)發(fā)展的角度出發(fā)，應(yīng)加速推進(jìn)各地電子健康檔案平臺、處方流轉(zhuǎn)平臺建設(shè)，為患者便利調(diào)取各醫(yī)院過往診斷材料，互聯(lián)網(wǎng)診療機構(gòu)核驗復(fù)診信息真實性提供技術(shù)保障。（中國政法大學(xué)食品藥品法治研究中心主任王青斌）

(責(zé)任編輯：張可欣)