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乙肝病毒感染世界流行，但不同地區(qū)乙肝病毒感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，全球約有2.57億慢性乙肝病毒感染者，全球每年約有88.7萬(wàn)人死于乙肝病毒感染相關(guān)疾病，其中肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌死亡分別占比52%和38%。

　　慢性乙型肝炎的抗病毒治療是最根本的治療方式，其治療目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制乙肝病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌和其他并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間?，F(xiàn)主要依據(jù)慢性乙型肝炎防治指南（2019年版），介紹慢性乙肝患者的抗病毒藥物治療。

　　初始抗病毒治療必須具備的條件

　　依據(jù)血清乙肝病毒DNA、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)需結(jié)合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評(píng)估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療；動(dòng)態(tài)評(píng)估比單次檢測(cè)更有臨床意義。

　　血清乙肝病毒DNA陽(yáng)性、ALT持續(xù)異常（>正常值）且排除其他原因所致者、血清乙肝病毒DNA陽(yáng)性的代償期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg陽(yáng)性失代償期乙型肝炎肝硬化患者，建議抗病毒治療。

　　血清乙肝病毒DNA陽(yáng)性、ALT正常，有下列情況之一者建議抗病毒治療：肝組織學(xué)檢查提示明顯炎癥和/或纖維化[G≥2和/或S≥2]；有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲；ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；乙肝病毒相關(guān)肝外表現(xiàn)，如乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎等。

　　抗病毒治療藥物的選擇與調(diào)整

　　初治患者應(yīng)首選強(qiáng)效低耐藥藥物治療，如恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋，不建議使用阿德福韋酯和拉米夫定用于乙肝病毒感染者的初始抗病毒治療。

　　正在應(yīng)用非首選藥物治療的患者，建議換用強(qiáng)效低耐藥藥物，以進(jìn)一步降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用阿德福韋酯者，建議換用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋；應(yīng)用拉米夫定或替比夫定者，建議換用富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋或恩替卡韋；曾有拉米夫定或替比夫定耐藥者，換用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋；曾有阿德福韋酯耐藥者換用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋；聯(lián)合阿德福韋酯和拉米夫定/替比夫定治療者，換用富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋。

　　HBeAg陽(yáng)性慢性感染者采用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋治療。治療1年若乙肝病毒DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查1次）仍保持不變，可在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下考慮停藥，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。

　　HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者采用聚乙二醇干擾素-α（Peg-IFN-α）抗病毒治療。治療24周時(shí)，若乙肝病毒DNA下降<2lgIU/ml且HBsAg定量>20000IU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為核苷酸及其類(lèi)似物治療。有效患者治療療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周。

　　HBeAg陰性慢性乙肝患者采用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋治療，建議HBsAg消失且乙肝病毒DNA檢測(cè)不到后停藥隨訪。

　　HBeAg陰性慢性乙肝患者采用Peg-IFN-α抗病毒治療。治療12周時(shí)，若乙肝病毒DNA下降<2lgIU/ml，或HBsAg定量下降<1lgIU/ml，建議停用Peg-IFN-α治療，改為核苷酸及其類(lèi)似物治療。有效患者治療療程為48周，可以根據(jù)病情需要延長(zhǎng)療程，但不宜超過(guò)96周。

　　代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯或富馬酸丙酚替諾福韋進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，或采用Peg-lFN-α治療，但需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)不良反應(yīng)；失代償期乙型肝炎肝硬化患者，推薦采用恩替卡韋或富馬酸替諾福韋酯長(zhǎng)期治療，禁用干擾素治療，若必要可以應(yīng)用富馬酸丙酚替諾福韋治療。

　　對(duì)于核苷酸及其類(lèi)似物經(jīng)治慢性乙肝患者中符合條件的優(yōu)勢(shì)人群，聯(lián)合Peg-IFN-α可使部分患者獲得臨床治愈。

　　對(duì)于有抗病毒治療適應(yīng)證的育齡期婦女患者，可在妊娠前應(yīng)用Peg-IFN-α治療，以期在妊娠前6個(gè)月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠的避孕措施。若不適合應(yīng)用Peg-IFN-α或治療失敗，可采用富馬酸替諾福韋酯抗病毒治療。對(duì)于妊娠期間首次診斷慢性乙肝的患者，其治療適應(yīng)證同普通慢性乙肝患者，可使用富馬酸替諾福韋酯抗病毒治療。妊娠前或妊娠期間開(kāi)始服用抗病毒藥物的慢性乙肝孕產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療，并根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答情況，決定是繼續(xù)原治療方案，還是換用其他核苷酸及其類(lèi)似物或Peg-IFN-α繼續(xù)治療。

　　抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用富馬酸替諾福韋酯，建議繼續(xù)妊娠；若正在服用恩替卡韋，可不終止妊娠，建議更換為富馬酸替諾福韋酯繼續(xù)治療；若正在接受干擾素-α治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若決定繼續(xù)妊娠則要換用富馬酸替諾福韋酯治療。

　　綜上所述，抗乙肝病毒治療可降低乙肝病毒相關(guān)并發(fā)癥和肝癌的發(fā)生率，提高患者生存率，是慢性乙肝病毒感染者最重要的治療措施。

(責(zé)任編輯：劉思慧)