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案例1

患者女性，50歲，1天前淋雨后受涼，感覺咽干、輕微疼痛，伴發(fā)熱、畏寒，無寒戰(zhàn)，體溫最高38.5℃，且咽痛逐漸加重?；颊咦孕蟹脤σ阴０被悠?，體溫有所下降，無流涕、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等。為進一步診治，來我院就診。查體：口咽部黏膜彌漫性充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡隆起、充血。血常規(guī)：WBC11.5×109/L，中性粒細胞75.8%，門診診斷為：急性咽炎。處方：頭孢呋辛酯片250mg，口服，q12h×5天。

問題1：該患者的經(jīng)驗抗感染治療如何選擇抗菌藥物？處方是否合理？

急性細菌性咽炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，青霉素為首選，其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，β-內(nèi)酰胺類藥物過敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應用應參照當?shù)厮幟羟闆r。該患者使用的頭孢呋辛酯片屬于第二代頭孢菌素，藥物選擇合理。

問題2：該患者首診之后是否需要復診？

由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（急性風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天，應囑患者5天后復診。

案例2

患者男性，30歲，近3天出現(xiàn)咽部灼熱感、干燥感，吞咽困難，伴發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高37.8℃，晨起出現(xiàn)刺激性干咳?；颊呔驮\前服用復方草珊瑚含片，未服用其他藥物。患者自發(fā)病以來無頭痛、腹痛、腹瀉等癥狀。為進一步診治，來我院就診。查體：口咽部黏膜彌漫性充血、腫脹，咽后壁淋巴濾泡隆起、充血。血常規(guī)：WBC9.8×109/L，中性粒細胞65.9%，門診診斷為：急性咽炎。處方：頭孢克肟膠囊0.1g，口服，q12h×7天。

問題1：該患者的抗感染方案是否合理？

不合理。本例患者WBC升高，考慮為細菌性咽炎，可以使用抗菌藥物，但頭孢克肟屬于第三代頭孢菌素，對清除咽部A組溶血性鏈球菌較青霉素和第一、二代頭孢菌素無優(yōu)勢。

問題2：該患者屬于上呼吸道感染，是否有留取相關標本的必要？

有。給藥前可以留取咽拭子培養(yǎng)，有條件者可做快速抗原檢測試驗（RADT）作為輔助病原診斷，有助于更好地選擇抗菌藥物。

知識點

1.什么是急性細菌性咽炎？發(fā)病特點是什么

急性細菌性咽炎為咽部黏膜及黏膜下組織的急性炎癥，咽淋巴組織常被累及?？蓡为毎l(fā)生，也可繼發(fā)于急性鼻炎、急性扁桃體炎等，涉及整個咽腔。本病以秋冬及冬春之交較常見。受涼、疲勞、煙酒過度及全身抵抗力下降，均是本病的誘因。

2.急性細菌性咽炎的致病微生物

急性細菌性咽炎的病原菌包括鏈球菌、葡萄球菌及肺炎鏈球菌，主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌。

3.急性細菌性咽炎的癥狀

一般起病較急，初覺咽部干燥、灼熱、粗糙感、咳嗽，繼有咽痛，多為灼痛。且空咽時咽痛較劇。咽側索受累時，疼痛可放射至耳部。上述局部癥狀多見于成年人，而全身癥狀較輕或無。而幼兒及成人重癥患者，除上述局部癥狀外，還可伴有較重的全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身不適、食欲不振、口渴及便秘等，甚至有惡心、嘔吐等。其癥狀的輕重與年齡、抵抗力及病毒、細菌毒力有關。

4.急性細菌性咽炎的危害

由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥——風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。

5.急性細菌性咽炎查體內(nèi)容

口咽部黏膜呈急性彌漫性充血、腫脹。咽后壁淋巴濾泡隆起、充血。咽側索受累時，可見口咽外側壁有縱行條索狀隆起，亦呈充血狀。感染較重時，懸雍垂及軟腭亦水腫。咽后壁淋巴濾泡中央可出現(xiàn)黃白色點狀滲出物。下頜角淋巴結可腫大，伴有壓痛。鼻咽及喉咽部也可呈急性充血。

6.急性細菌性咽炎實驗室及輔助檢查

若為毒力強的細菌感染，其周圍血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞分類很高。為明確致病菌，常采用咽拭子培養(yǎng)及細菌藥敏試驗。

7.急性細菌性咽炎需要鑒別的疾病

（1）麻疹麻疹是兒童最常見的急性呼吸道傳染病之一，成人也可發(fā)生。其傳染性很強，在人口密集而未普種疫苗的地區(qū)易發(fā)生流行，2~3年一次大流行。麻疹病毒屬副黏液病毒，通過呼吸道分泌物飛沫傳播。臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結膜炎及皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。常并發(fā)呼吸道疾病如中耳炎、喉-氣管炎、肺炎等，除此還有麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎等嚴重并發(fā)癥。目前尚無特效藥物治療。我國自1965年，開始普種麻疹減毒活疫苗后發(fā)病顯著下降。

（2）猩紅熱猩紅熱為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應而出現(xiàn)心、腎、關節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見于小兒，尤以5~15歲居多。潛伏期2~5天，也可少至1日，多至7日。起病急劇，突然高熱、頭痛、咽痛、惡心、嘔吐等。若細菌是從咽部侵入的，則扁桃體紅腫，可有灰白色易被擦去的滲出性膜，軟腭黏膜充血，有點狀紅斑及散在性瘀點。發(fā)病初期，出疹之前即可見舌乳頭紅腫肥大，突出于白色舌苔之中，稱為“白色楊梅舌”。3~4天后，白色舌苔脫落，舌色鮮紅，舌乳頭紅腫突出，狀似楊梅，稱“紅色楊梅舌”，同時伴有頜下淋巴結腫大。

8.急性細菌性咽炎治療方法

（1）一般治療注意休息，多飲水，吃清淡易消化的食物。

（2）對癥藥物治療若發(fā)熱、咽痛，應及時采用物理降溫（如溫水或75%乙醇擦浴，頭部放置冰袋等）及藥物等退熱措施。常用藥物為口服阿司匹林或肌注復方氨林巴比妥等，保持口腔清潔，用堿性含漱劑可適當溶化咽部的黏稠分泌物，常采用復方硼砂液含漱。在發(fā)病初期，可用1%碘甘油或2%硝酸銀涂擦咽壁，有促進炎癥消退的作用。若炎癥侵及喉部或氣管，可選用適當?shù)目股鼗蚣に仂F化吸入治療。

（3）病原治療

①青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。

②青霉素過敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應用應參照當?shù)厮幟羟闆r。

③其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天。

9.急性細菌性咽炎抗菌治療評價與處理

對于抗生素治療的患者，應在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床癥狀體征如咽部干燥、灼熱、粗糙感、咳嗽、咽痛、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、全身不適、食欲不振、口渴及便秘等的改善。在此期間病情無好轉的患者需進一步檢查，重新評價，積極尋找病原學，并定期復查。

10.急性細菌性咽炎的預后

多數(shù)患者預后良好，少數(shù)體質(zhì)弱者可能出現(xiàn)中耳炎、鼻竇炎及全身并發(fā)癥如急性腎炎、風濕熱及敗血癥等。

11.急性細菌性咽炎注意事項

（1）加強體育鍛煉，居室常通風換氣，以防空氣污染；做好環(huán)保工作，治理空氣污染；改善勞動衛(wèi)生條件，生產(chǎn)車間要防止有害氣體、酸霧和粉塵。

（2）急性細菌性咽炎患者應適度多飲水。

（3）注意休息，多吃軟質(zhì)易消化物。忌辛辣、油膩、生冷不消化食品，不要生活或工作在又濕又冷的環(huán)境。

（4）戒煙及戒酒。（摘自中國醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應用案例分析》）

(責任編輯：劉思慧)