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　　去年年底藥品4+7帶量采購政策出臺以來，引起各方關(guān)注。近期《人民日報》就藥價問題連續(xù)發(fā)表系列文章，反映出對官方對于藥價的一些看法。

　　1、帶量采購，能否降藥價？

　　2、國家“團購”，藥價走低。

　　3、藥品降了價，質(zhì)量不能差

　　4、藥價降，還要保障用得上

　　5、藥品降價和保質(zhì)并非不可兼得

　　從帶量采購發(fā)布前，關(guān)注能否該政策能否實質(zhì)上降低藥價；到實施后，藥品降價效果明顯，關(guān)注能否保障藥品質(zhì)量；再到關(guān)注保障藥品供給問題；最后形成判斷：藥品降價和保質(zhì)并非不可兼得。

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　　近日，《國家組織藥品集中采購試點方案》通過，這次組織的集中采購主要是以完善帶量采購方法換取更優(yōu)惠的價格，對于消除醫(yī)院“二次議價”空間、規(guī)范評標(biāo)專家行為、促進(jìn)評標(biāo)過程規(guī)范化等具有重大作用。而要將國家組織的集中帶量采購落到實處，則需要“三醫(yī)”聯(lián)動，同步配套醫(yī)療機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通體制改革，并鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，不斷提升藥品質(zhì)量，推動合理藥價形成。

　　11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點方案》，國家組織的藥品集中采購是什么？推行國家集中采購的目的是什么？對老百姓來說有什么好處？記者采訪了國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員傅鴻鵬、中國研究型醫(yī)院學(xué)會醫(yī)改專家魏子檸。

　　跟現(xiàn)行的集中采購有何區(qū)別？

　　目前，對臨床使用量較大、采購金額較高的基本藥物和非專利藥品，我國實行的是以省為單位的藥品集中采購辦法。國家組織的集中采購與現(xiàn)行政策有何不同？

　　傅鴻鵬說，國家這次組織的集中采購主要是以完善帶量采購方法換取更優(yōu)惠的價格。帶量采購是在集中采購的基礎(chǔ)上提出的，指的是在藥品集中采購過程中開展招投標(biāo)或談判議價時，要明確采購數(shù)量，讓企業(yè)針對具體的藥品數(shù)量報價。這種明確采購量的采購方法被稱為帶量采購，也是我國多年來藥品采購一直爭取達(dá)到的目標(biāo)。

　　帶量采購有三大優(yōu)勢：一是帶量采購有確定的商品數(shù)量要求，買賣雙方可以針對交易細(xì)節(jié)開展談判。與不帶量的集中采購相比，帶量可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和預(yù)期，方便企業(yè)安排生產(chǎn)和銷售，控制成本，從而可以給出更優(yōu)惠的價格，讓患者獲得更多收益；二是可減少藥品購銷過程中的灰色空間。帶量的同時意味著該批量藥品供應(yīng)企業(yè)的確定性，并且確保采購結(jié)果落實。目前實行的藥品集中采購在招投標(biāo)階段缺乏明確的用量要求，中標(biāo)并不意味著有銷量，醫(yī)院仍然具有自主選擇權(quán)。因此企業(yè)可能要“二次公關(guān)”、醫(yī)院可以“二次議價”，嚴(yán)重的會使中標(biāo)結(jié)果形同虛設(shè)。實施帶量采購則意味著通過招投標(biāo)可以直接簽署購銷合同，實現(xiàn)招采合一，消除灰色空間，因此意義重大；三是有助于推動藥品采購流程的完善。藥品招投標(biāo)中，評標(biāo)專家主體是醫(yī)生。在存在“二次議價”空間時，為尋求醫(yī)院補償?shù)挠行?，存在主觀上預(yù)留價格空間以備再議的動機。消除“二次議價”空間，可以反過來規(guī)范評標(biāo)專家的行為，促進(jìn)評標(biāo)過程的規(guī)范化。

　　魏子檸指出，帶量采購是國際通行做法，在一些國家和地區(qū)是醫(yī)療機構(gòu)藥品采購的常用方法。實踐證明，采購組織越集中，交易成本節(jié)約越明顯，帶量采購降價效果越明顯。這一做法，在我國的香港地區(qū)也已經(jīng)運用多年，目前在內(nèi)地還處于起步階段。2015年以來，有些地區(qū)進(jìn)行了有益嘗試。

　　11月15日，經(jīng)國家醫(yī)保局同意，《4+7城市藥品集中采購文件》（下稱“4+7”文件）在上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)正式發(fā)布。按照文件公布的各地采購量，是“4+7”地區(qū)根據(jù)2017年同品種采購量，按照60%—70%的比例核算而定的。魏子檸認(rèn)為，承諾用量對企業(yè)來說是一個巨大的誘惑，有利于提升藥品質(zhì)量，提高行業(yè)集中度，降低百姓用藥負(fù)擔(dān)。

　　能推動藥品質(zhì)優(yōu)價廉嗎？

　　以往的藥品招標(biāo)制度被廣為詬病，其根源就在于只招不采、中標(biāo)不帶量，藥價虛高空間難以有效壓縮，對破除以藥補醫(yī)機制作用不大。專家認(rèn)為，實行帶量采購，并以國家為單位進(jìn)行集中采購，將加大議價能力，封堵藥品流通灰色空間，使藥價回到合理區(qū)間，老百姓有望用上價廉質(zhì)優(yōu)的藥品。

　　傅鴻鵬說：“原來我們用藥只有兩種選擇，不是國產(chǎn)藥普通仿制藥就是進(jìn)口原研藥。如今，隨著制藥行業(yè)的發(fā)展，以及國家藥品一致性評價制度的推行，國產(chǎn)藥質(zhì)量逐步提高，甚至有一些能替代進(jìn)口藥品。帶量采購有利于價低質(zhì)優(yōu)藥品的推廣使用，帶動國內(nèi)制藥業(yè)創(chuàng)新、有序地發(fā)展。”

　　“多年來，藥品集中招標(biāo)采購制度依然是我國藥品流通體制的一個基本制度。從市場經(jīng)濟和長遠(yuǎn)發(fā)展看，必須引入市場機制的作用。帶量采購談判價格主要受采購量的影響，采購量越多，價格越低。既可以讓患者用上質(zhì)量好、價格低的好藥，也可以讓企業(yè)盡快收回成本、見到經(jīng)濟效益，帶動行業(yè)優(yōu)勝劣汰，更健康地發(fā)展。”魏子檸說，尤其是對研發(fā)能力強、經(jīng)營管理規(guī)范、藥品質(zhì)量高的企業(yè)更加有利。目前，我國醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)存在中小企業(yè)多、仿制藥企業(yè)多、銷售金額少、行業(yè)集中度低等現(xiàn)狀，帶量采購對促進(jìn)企業(yè)轉(zhuǎn)型升級、加強藥品供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革、提高行業(yè)集中度是“關(guān)鍵一招”。

　　那么如何保障藥品質(zhì)量不會因為降價而受到影響？魏子檸分析，帶量采購本身是一種市場行為。我國的帶量采購不會、也不可能以犧牲藥品質(zhì)量作為前提和代價。據(jù)了解，國內(nèi)藥品的生產(chǎn)成本約占實際售價的比例較低，很多藥品出廠價與招標(biāo)價差距很大。三明市在醫(yī)改過程中進(jìn)行的藥品招標(biāo)采購辦法，藥價降價幅度最大的達(dá)到96%，最低的也接近70%，充分證明了這一點。

　　“有企業(yè)表示，從長遠(yuǎn)來看，帶量采購促進(jìn)行業(yè)回歸產(chǎn)品的質(zhì)量、技術(shù)、市場競爭度等良性發(fā)展軌道，對于原料藥制劑一體化的企業(yè)會有積極作用?！蔽鹤訖幷f。

　　“4+7”文件提出的申報條件，明確必須是通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的品種。這相對于以往需要區(qū)分質(zhì)量層次來區(qū)別仿制藥質(zhì)量的做法來說，藥品的質(zhì)量水平大大提高，甚至可以在投標(biāo)中以更低價格替代價格高的原研藥，有利于百姓用上價低質(zhì)優(yōu)的藥品。

　　落地還需要配套什么措施？

　　如何將國家組織的集中帶量采購落到實處？專家認(rèn)為，需要“三醫(yī)”聯(lián)動，同步配套醫(yī)療機構(gòu)補償機制改革、醫(yī)保支付方式改革、藥品流通體制改革，并鼓勵藥品創(chuàng)新發(fā)展，不斷提升藥品質(zhì)量，推動合理藥價形成。

　　帶量采購堵住了“二次議價”、回扣空間，明確承諾的市場用量將是競爭性的，將深刻觸及“以藥補醫(yī)”機制，直接觸動藥企和醫(yī)療機構(gòu)的利益。目前，全國所有公立醫(yī)院已取消了藥品加成，政府補助須跟上，醫(yī)療服務(wù)價格也須調(diào)整到位。科學(xué)補償機制的建立直接影響到帶量采購的落實。從以往的實踐來看，集中采購的管理能力、運行環(huán)節(jié)還需不斷提升，降低成本，提高效率。采購過程中資金鏈條有待理順，回款難問題有待解決。

　　此外，藥品集中采購是藥價形成的一環(huán)。藥品價格改革涉及醫(yī)?；?、醫(yī)藥企業(yè)、患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生等各方利益的深刻調(diào)整，屬于深層次體制機制問題，需要綜合推動，才能形成合理藥價。比如醫(yī)保支付方式需改革，探索按病種付費、病組付費等方式，以支付方式改革推動合理補償機制，倒逼合理藥價；利用信息化公開藥價信息，以及用藥、采購信息，更好地監(jiān)管藥品使用、醫(yī)保花費等等。

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　　如何破解藥價虛高？現(xiàn)在，11城市試點新的藥品集中采購模式，以公立醫(yī)療機構(gòu)為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，委派代表組成聯(lián)合采購辦公室，形成了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組合措施。此外，還借助一致性評價、帶量采購等新做法，保藥品質(zhì)量、降制藥成本。日前，中選結(jié)果公布，25個品種中標(biāo)，平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)96%。

　　國家組織藥品集中采購試點在4+7城市（北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安）展開，以公立醫(yī)療機構(gòu)為集中采購主體，組成采購聯(lián)盟，各試點城市委派代表組成聯(lián)合采購辦公室，形成了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的模式。去年12月，4+7城市國家組織藥品集中采購試點中選結(jié)果公布，25個品種中標(biāo)，平均降幅達(dá)52%，最高降幅達(dá)96%。

　　4+7集中采購，是一味降價嗎？如此高的降幅，會否影響藥品的保質(zhì)供應(yīng)？就這些大眾關(guān)心的問題，記者前往上海、廈門、福州，采訪藥采機構(gòu)、醫(yī)院、企業(yè)、專家，調(diào)研藥品集中采購制度改革情況，及其對藥企、醫(yī)療機構(gòu)的影響。

　　首次斷崖降價 集中市場份額 增加談判砝碼

　　一種癌癥輔助治療藥蘆筍片，出廠價為15.5元，經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)賣到患者手中時，漲價到213元，利潤高達(dá)1300%。幾年前，媒體曝光了這一藥價內(nèi)幕。在重重流通環(huán)節(jié)的裹挾下，藥價越招越高。

　　反觀此次4+7城市藥品集中采購的結(jié)果，在一致性評價基礎(chǔ)上的降價效果顯著，跳出了價格越招越高的怪圈。

　　從中標(biāo)結(jié)果分析，其中有3個品種的價格接近國外公認(rèn)的最低售價。如被質(zhì)疑價格過低的每片0.15元的苯磺酸氨氯地平片，實際上只是接近美國仿制藥的最低售價每片0.01美元（約合人民幣0.07元），還有瑞舒伐他汀片、鹽酸帕羅西汀片，也接近美國的最低售價。低于美國最低售價的品種有9個，包括厄貝沙坦片、利培酮片、賴諾普利片、頭孢呋辛酯片、替諾福韋二吡呋酯片、恩替卡韋分散片、福辛普利片、依那普利片、伊馬替尼片，其中恩替卡韋分散片每片0.62元，是美國最低售價1.81美元（約合人民幣12.49元）的約1/20。

　　據(jù)測算，中選藥品中，仿制藥采購額將從原來的40%上升到97%以上。11個城市，25種中選藥品采購費用下降到19億元，節(jié)約59億元。如果條件成熟，推廣到全國，預(yù)計25種藥品采購費用可降到60億元，節(jié)約190億元。

　　中標(biāo)的25個品種中，首次出現(xiàn)價格斷崖式下降的外企原研藥，降價幅度超過70%?！皣獾暮芏嘣兴?，過了專利期就會出現(xiàn)專利‘懸崖’，價格斷崖式下降，而在中國卻一直沒有出現(xiàn)。此次4+7城市集中采購，出現(xiàn)了專利‘懸崖’，這是政府主導(dǎo)下的帶量采購市場機制所帶來的?！遍L期關(guān)注該領(lǐng)域改革的復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，醫(yī)保局的職能發(fā)生了轉(zhuǎn)變。過去藥品招標(biāo)由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)，只招不采，很難實現(xiàn)真正的低價。此次采購，醫(yī)?；貧w購買者本位，采用帶量采購、量價掛鉤方式，用試點城市60%的市場份額換取低價，這種集中度高的采購模式符合經(jīng)濟學(xué)買方壟斷的定律，可以大幅降低價格。

　　其次是質(zhì)量保證。過去，招標(biāo)采購本質(zhì)上是唯低價中標(biāo)。近兩年來，我國啟動仿制藥一致性評價，保障了藥品質(zhì)量。同時，藥企降價，主要靠減少流通環(huán)節(jié)費用、控制原料來源?！安荒芡ㄟ^一致性評價的企業(yè)將退出市場，這就明確了將來創(chuàng)新的方向，有助于推動我國從仿制藥大國走向仿制藥強國?！?/p>

　　由于我國所有公立醫(yī)院已取消藥品加成，中標(biāo)藥品將在醫(yī)院以中標(biāo)價格賣給患者，這將大大減輕患者的負(fù)擔(dān)，同時節(jié)省國家醫(yī)?；?，提高醫(yī)療保障水平。

　　首次帶量采購 藥企預(yù)期明確 營銷成本降低

　　以前，因為回扣的存在，我國患者不管是吃國外原研藥還是國產(chǎn)仿制藥，都要付出高昂的成本。

　　國家組織藥品集中采購試點辦有關(guān)負(fù)責(zé)人說，大量仿制藥品留有巨大的回扣空間，導(dǎo)致價格高企。而以往藥品集中采購量價不掛鉤，采購分散，競爭不足，監(jiān)管不夠嚴(yán)，政策不協(xié)調(diào)，藥品招、采、用、支付各在一個部門，仿制藥追著原研藥定價……這些原因綜合導(dǎo)致藥品價格居高不下。

　　針對以上問題，國家試點方案設(shè)置了落實帶量采購的重要規(guī)則。復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻認(rèn)為，帶量采購解決了流通環(huán)節(jié)抬高價格的核心問題?！斑^去的招采辦法，企業(yè)必須在流通環(huán)節(jié)上砸成本，才能讓藥品賣出量。帶量采購，讓藥企有了明確的預(yù)期，生產(chǎn)、包裝、營銷等成本都能得到降低?！?/p>

　　帶量采購并不是我國首創(chuàng)，而是國際通行做法。此前，藥品集中帶量采購在我國屢次被提及，但均沒有落實。此次，為何能得以實現(xiàn)？

　　原來，帶量采購不僅僅是概念，更是一整套系統(tǒng)。上海市醫(yī)保局醫(yī)藥采購處副處長龔波介紹，上海帶量采購的品種之所以能從最初的3個增至21個，其原因不僅是確定用量，還在于自建了一套藥品質(zhì)量綜合評價辦法，并用醫(yī)保資金預(yù)付給藥企，作為貨款周轉(zhuǎn)金?！按_定用量、藥品質(zhì)量綜合評價、醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，還有切入醫(yī)院臨床HIS系統(tǒng)的監(jiān)管系統(tǒng)等，這些使得帶量采購真正落到了實處?！饼彶偨Y(jié)道。

　　上海醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所所長章明介紹，借鑒上海經(jīng)驗，此次試點采用了“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的組合措施。選擇11個藥品用量較大、市一級醫(yī)保統(tǒng)籌的城市，委托聯(lián)合采購辦公室來開展，具體工作由上海藥事所承辦。另外，國家已經(jīng)開展仿制藥一致性評價工作，這也給此次試點帶來了巨大的有利條件。

　　首次國家牽頭 留出選擇空間 確保質(zhì)優(yōu)價廉

　　4+7城市藥品集中采購，是國家組織藥品集中采購的試點，國家層面成立了試點領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。集中度如此之高，并由國家來組織的藥品集中采購，這在我國尚屬首次。

　　2017年開始，福建省開展以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)的藥品聯(lián)合限價陽光采購，推出了采購價、最高銷售限價、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)三個價格。由于競爭不充分的藥品價格談不下來，會出現(xiàn)價格倒掛現(xiàn)象，讓醫(yī)院叫苦連天。再加上原料藥壟斷現(xiàn)象比較嚴(yán)重，導(dǎo)致價格倒掛現(xiàn)象更加普遍。

　　“以往的藥品采購，最大的問題是以省為單位采購。每個省的用量只占全國的一小部分，談判砝碼不夠強，導(dǎo)致了競爭不充分藥品的價格倒掛問題?！备＝ㄊ♂t(yī)保局處長張煊華說，“但是，如果全國一盤棋，就可以把采購價格降下來?！?/p>

　　中國藥科大學(xué)教授常峰說，4+7城市的集中采購，并不是單一貨源，而是留出了一定的非中標(biāo)用量，給醫(yī)院用藥一定的選擇空間。中選規(guī)則上也做了精巧的設(shè)計，區(qū)分充分競爭、不夠充分競爭的藥品，設(shè)定降價比例和區(qū)間，確保中選藥品質(zhì)優(yōu)價廉。

　　目前，4+7城市集中采購中選結(jié)果已正式公布。福建省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，聯(lián)采效果非常好，建議將該模式推廣到別的區(qū)域，擴大到所有品種，并將耗材納入招采范圍，防止同一通用名下其他替代藥物出現(xiàn)，架空改革成果；同時，完善一致性評價之后的臨床療效評價，推行醫(yī)保支付改革，及按病種付費、DRGs付費、按人頭打包付費等多種支付方式；此外，結(jié)余可以留用，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性。

　　試點辦有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，接下來還有一系列配套工作，如確保企業(yè)回款，醫(yī)保預(yù)付30%貨款給醫(yī)院，鼓勵醫(yī)保直接結(jié)算；根據(jù)中標(biāo)價和原研藥差距，制定支付標(biāo)準(zhǔn)；總額預(yù)付額度不扣減，結(jié)余留給醫(yī)院。同時，采用協(xié)議管理，加強監(jiān)測，藥監(jiān)部門確保質(zhì)量，衛(wèi)健部門確保使用，不能因為藥占比考核而影響藥品使用。

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　　藥品集中帶量采購，藥價下降了，藥品會否質(zhì)量不保？藥企會否粗制濫造、不再花錢搞研發(fā)？

　　業(yè)內(nèi)人士與專家表示，在保障藥品用量和回款的前提下，藥企愿意以價換量，且仍有利潤空間；中標(biāo)藥品要通過國家一致性評價，意味著質(zhì)量有把控；降藥價，主要是通過帶量采購降低營銷成本，無需擠壓研發(fā)成本，還促使藥企用療效、創(chuàng)新來競爭，有助行業(yè)提質(zhì)升級。

　　近日，“4+7城市藥品集中帶量采購”試點引起熱議。據(jù)悉，這11座試點城市的25種中標(biāo)藥品，原來采購價為每年77億元，現(xiàn)在僅需19億元。有評論稱，這是“史上最能砍價”的招采改革。

　　藥品價格降了，質(zhì)量會不會受影響？藥企的積極性，又該如何保障？

　　擠水分 控制流通成本 仍有利潤空間

　　藥品集中帶量采購，帶來的降價是怎么個降法？

　　“阿托伐他汀鈣片，原價39.5元，中標(biāo)價6.6元。”北京嘉林藥業(yè)股份有限公司商務(wù)總經(jīng)理李成福介紹；“孟魯司特鈉片劑，原研藥賣6.4元，我們賣3.88元，降價后仍能維持合理利潤。”上海安必生制藥技術(shù)有限公司總經(jīng)理季冉說道。

　　此外，還有“廝殺”異常激烈的硫酸氫氯吡格雷片。中標(biāo)企業(yè)深圳信立泰，最早在國內(nèi)通過一致性評價，但遭遇到了采用低價戰(zhàn)略的競爭對手。于是，該藥企下決心，從60.3元降價到22.26元，最終贏得競標(biāo)?！皫Я坎少彽那疤嵯?，我們可以大幅降價?！毙帕⑻﹨^(qū)域商務(wù)經(jīng)理曾智表示。

　　值得關(guān)注的是，這次有兩家外企成為“黑馬”，實現(xiàn)了原研藥“專利懸崖”——原研藥吉非替尼片降價76%，福辛普利鈉片降價68%，比周邊國家和地區(qū)價格低25%以上。阿斯利康制藥公司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，為了中標(biāo)，他們的吉非替尼片已降至全球最低價。

　　據(jù)了解，所有15家中標(biāo)藥企，出于占領(lǐng)市場、取代原研藥、轉(zhuǎn)型新產(chǎn)品等原因，均表示：在保障藥品用量和回款的前提下，可以考慮以價換量，壓減流通成本。

　　而原本市場占優(yōu)的一些藥企，這回卻吃了“敗仗”。某大型藥企銷售經(jīng)理說，還真沒料到競爭對手這么敢降價，“藥品想進(jìn)入市場，有很高的流通成本，先要想辦法進(jìn)醫(yī)保，再進(jìn)各地招標(biāo)，最后要進(jìn)醫(yī)院，結(jié)果藥價被代理商和醫(yī)藥代表層層推高，在許多地區(qū)都是這種情況?！笨紤]到藥品市場推廣要花錢，該藥企“保守”報價，最終與中標(biāo)失之交臂。

　　無獨有偶，在被調(diào)研的17家“落選”藥企中，未料到對手大幅降價、自身不愿降低流通成本的，因此未能中選的，不在少數(shù)。

　　在一些醫(yī)藥專家看來，此次“4+7”出現(xiàn)藥企“紅海搏殺”的局面，屬于意料之中。大降價，降下來的是藥品在流通環(huán)節(jié)的虛高水分。由于“4+7”采購方承諾中標(biāo)藥品的用量和回款，這才讓一些藥企主動砍掉市場推廣、公關(guān)營銷的費用。再加上中標(biāo)藥企大多控制著原料來源，成本基本鎖定，所以敢于大幅降價。

　　這次“4+7”帶量采購的25種藥品，平均降價52%。然而，就算砍半價，藥企也還是有利潤空間的。審計署曾做過兩次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多藥品的生產(chǎn)成本只占藥價的一小部分，所以即便降一半，利潤空間仍有保障。

　　保質(zhì)量 藥品需經(jīng)評測 監(jiān)管持續(xù)加碼

　　有人擔(dān)心：藥價降了，患者會不會因此吃到劣質(zhì)藥？

　　“4+7”的招采規(guī)則寫得很清楚：入圍藥品為通過國家一致性評價的仿制藥或原研藥。這意味著，藥品質(zhì)量是有保證的，不是只顧便宜不管好壞。

　　帶量采購，上海已經(jīng)先行試點3年。3家當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院都表示，這幾年使用中標(biāo)的國產(chǎn)仿制藥，并未出現(xiàn)質(zhì)量問題。原來，當(dāng)初上海自建了一套藥品“質(zhì)量綜合評價指標(biāo)體系”，對入圍招標(biāo)藥品的生產(chǎn)、檢驗、流通、環(huán)保等各環(huán)節(jié)都有認(rèn)證和規(guī)范，藥品中標(biāo)后還有持續(xù)的跟蹤檢查。上海的這套經(jīng)驗，已被納入此次“4+7”集中帶量采購當(dāng)中。

　　“2015年上海剛試點時，很多醫(yī)院科主任不愿用中標(biāo)仿制藥，覺得藥價太便宜，可能質(zhì)量差。但幾年執(zhí)行下來，卻發(fā)現(xiàn)效果不錯。這次‘4+7’中標(biāo)的仿制藥都通過了國家一致性評價，我們就更敢拍板用了。”上海交大醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院藥學(xué)部主任林厚文說。

　　要破除患者和醫(yī)生對國產(chǎn)仿制藥的不信任，需要醫(yī)院加強對醫(yī)生的用藥引導(dǎo)，也需要醫(yī)生加強對患者的解釋說明。上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科主任卞曉嵐介紹，上海第一批試點時，有藥品降價80%，患者起初不大信任，而通過一段時間的使用，打消了對質(zhì)量的疑慮。這有賴于醫(yī)院與藥師、護(hù)士和臨床醫(yī)生的溝通。

　　上海的實踐力證，加強監(jiān)管可以確保藥品質(zhì)量的穩(wěn)定可靠。上海帶量采購試點3年多來，對中標(biāo)藥品所有批次的檢驗結(jié)果全部符合國家檢驗標(biāo)準(zhǔn)，每批次近紅外光譜檢測均顯示質(zhì)量穩(wěn)定。

　　近日，國家藥監(jiān)局又出臺了《關(guān)于加強藥品集中采購和使用試點期間藥品監(jiān)管工作的通知》，這將有助于進(jìn)一步為中標(biāo)藥品的質(zhì)量安全保駕護(hù)航。

　　促競爭 倒逼藥企創(chuàng)新 推動行業(yè)升級

　　在“4+7”集中帶量采購下，采購方對藥品的用量和回款都給了保障，中標(biāo)藥企不再擔(dān)心高昂的流通成本。這種情況下，原來藥企通過醫(yī)藥代表“公關(guān)”及“帶金銷售”的市場推廣模式，將很難維系。

　　那么，降藥價會不會給藥企潑冷水，打擊他們創(chuàng)新的積極性？

　　首先，降藥價的原因，主要是通過帶量采購降低了生產(chǎn)、營銷成本，并不需要擠壓研發(fā)成本。此外，創(chuàng)新藥的研發(fā)更多還是靠風(fēng)投、科創(chuàng)板等資本市場的融資，和仿制藥的銷售利潤關(guān)系沒那么大。

　　有醫(yī)藥專家判斷，在提質(zhì)創(chuàng)新的過程中，行業(yè)陣痛期肯定是有的。只有去掉醫(yī)藥行業(yè)低效、散亂的部分，中國才能從仿制藥大國變?yōu)榉轮扑帍妵?/p>

　　有藥企敏感捕捉到，競爭規(guī)則已經(jīng)改變。一家中標(biāo)企業(yè)的負(fù)責(zé)人說：“新的競爭規(guī)則，正在倒逼藥企做出選擇：要么改變，要么淘汰。”藥品采購新舉措，對提升我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度、提升藥品創(chuàng)新能力和國際競爭力具有重要意義。

　　“過去，有些藥企靠‘公關(guān)’來競爭。現(xiàn)在，則要通過療效、性價比來競爭?！睆?fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院教授梁鴻說，“‘活下來’的藥企，才有希望做大做強?！?/p>

　　當(dāng)然，國家組織藥品集中采購剛剛開始試點，在一些方面仍有探索的空間：例如，貨源是獨家好還是兩三家更合適？怎么更好地跟蹤評價藥品質(zhì)量？監(jiān)管部門之間的聯(lián)動怎么加強？這些問題的答案，還需要在實踐中進(jìn)一步摸索、尋找。

　　核心閱讀

　　藥品集中帶量采購之后，要讓中標(biāo)的低價藥在市場上站穩(wěn)，真正走向患者，還需配套政策加以扶持：定期監(jiān)測醫(yī)院的用藥情況，并納入考核，以兌現(xiàn)約定用量；創(chuàng)新貨款結(jié)算，醫(yī)?；痤A(yù)付，保障藥企回款速度；醫(yī)保向低價藥傾斜，增強患者的選擇意愿；實行“超支自付、結(jié)余留用”，讓醫(yī)院可用醫(yī)保支付結(jié)余部分補償醫(yī)生薪酬，作為激勵。

　　“4+7城市藥品集中帶量采購”中標(biāo)藥品，能否及時、充分地供應(yīng)，讓患者盡快得到實惠？怎么讓醫(yī)院、醫(yī)生優(yōu)先選擇中標(biāo)藥品，使中標(biāo)結(jié)果真正落地？上述問題，關(guān)系到試點改革的成功與否。

　　記者在上海市、福州市、廈門市調(diào)研走訪了10家醫(yī)院，采訪了院長、醫(yī)師等，由此發(fā)現(xiàn)：要讓中標(biāo)藥品在醫(yī)院順利落地，可以運用一些配套政策加以扶持。

　　份額變化 原研藥讓出位置 仿制藥占上大頭

　　在上海第一批帶量采購之后，國產(chǎn)仿制藥阿莫西林的地位迎來了逆轉(zhuǎn)。

　　原先，上海各大醫(yī)院幾乎沒有用國內(nèi)藥企的阿莫西林仿制藥，用的最多的是原研藥——聯(lián)邦制藥的阿莫西林，占據(jù)絕大部分的市場份額。在第一批帶量采購中，國內(nèi)藥企降價80%，以每片0.079元的價格，一舉拿到了該批帶量采購藥品醫(yī)院60%的用量。當(dāng)年執(zhí)行之后，國產(chǎn)阿莫西林的用量超過約定用量；第二年之后，逐漸占據(jù)了整個上海市場。

　　仿制藥替代原研藥的故事，在上海帶量采購之后頻頻發(fā)生。上海第三輪藥品帶量采購中，13個藥品早前都是由外企的原研藥占據(jù)大部分市場的。然而，這次的中標(biāo)結(jié)果顯示，最終只有一家外企的原研藥中標(biāo)，其余中標(biāo)的均為國內(nèi)藥企生產(chǎn)的仿制藥。仿制藥占據(jù)了上海市場的大頭，原研藥讓出了“老大”的地位。

　　國家試點結(jié)果，也與上海第三批帶量采購的結(jié)果相似：22個仿制藥占領(lǐng)了60%的市場份額，原研藥享受了10多年的“高價盤踞市場”的待遇，或?qū)⒕痛私K結(jié)。

　　仿制藥替代原研藥的過程，預(yù)計將先從用量較大的慢病領(lǐng)域發(fā)端，再延伸到手術(shù)、重病、大病、特殊病種領(lǐng)域。一些用藥量較大的心血管內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為，長期以來，原研藥的工藝、質(zhì)量體系、臨床療效，要比仿制藥好。在重大手術(shù)或術(shù)后康復(fù)期間，不敢輕易給患者使用仿制藥，而是會優(yōu)先使用原研藥。病情進(jìn)入穩(wěn)定期后，才會考慮用仿制藥。

　　醫(yī)生的謹(jǐn)慎有其合理性。我國仿制藥一致性評價剛剛起步，評價之后的保障措施，比如質(zhì)量追溯、臨床療效評價工作等，仍有待完善。據(jù)了解，有些國外藥企，每年在藥品不良反應(yīng)追溯方面要投入上千萬元，以確保藥品臨床療效。國內(nèi)的相關(guān)“補課”工作，不僅是必要的，而且也有助推動同質(zhì)等效仿制藥更快、更好地替代原研藥。

　　約束醫(yī)院 定期對賬監(jiān)測用量 創(chuàng)新結(jié)算加速回款

　　仿制藥價低質(zhì)不低——要讓醫(yī)生和患者相信這點，醫(yī)院還有許多工作要做，比如：加深人們對一致性評價的認(rèn)識，加強對醫(yī)生的培訓(xùn)指導(dǎo)，并讓醫(yī)生引導(dǎo)患者改變用藥習(xí)慣。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院和仁濟醫(yī)院，就多次對醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行帶量采購藥品的相關(guān)培訓(xùn)，并對患者的用藥習(xí)慣開展宣傳。一段時間后，醫(yī)生和患者對降價藥的認(rèn)知度很快得到提高，用藥量也能夠超額完成：如阿莫西林在仁濟醫(yī)院的采購率，當(dāng)年就達(dá)到了114%。

　　要配套執(zhí)行中標(biāo)結(jié)果，確保中標(biāo)藥品供得上、買得到，除了廣而告之藥品質(zhì)量，還有兩件事要做。

　　一是完成約定用量，這也是藥企愿意降價的原因。在帶量采購的后續(xù)工作中，上海采取了幾項措施，來保證醫(yī)院對中標(biāo)藥品的使用量：每月給醫(yī)院寄對賬單，要求本年度的用量不能低于上年；定期曬醫(yī)院采購數(shù)量排名；建立第三方評價系統(tǒng)，醫(yī)院在完成中標(biāo)藥品使用量指標(biāo)后，用中標(biāo)品種和非中標(biāo)品種需符合1∶1的要求；落實帶量采購情況，要納入衛(wèi)生部門績效考核。這些措施，就像給醫(yī)院戴了“箍”，只有按約定量用藥，才不會被念“緊箍咒”。

　　二是解決回款“老大難”問題。一般來說，醫(yī)院回款周期為3個月到6個月，甚至超過1年，這會影響藥企的日常運行。國家試點地區(qū)創(chuàng)新貨款結(jié)算方式，醫(yī)保基金按不低于采購金額的30%預(yù)付醫(yī)療機構(gòu)，并鼓勵有條件的地區(qū)醫(yī)?；鹬苯酉蚱髽I(yè)預(yù)付藥款。

　　上海、福建的實踐經(jīng)驗表明，由第三方預(yù)付資金等方式，能大大縮短藥企收回貨款的時間：上海藥事所代醫(yī)院預(yù)付藥企55%的貨款，交貨時付40%，清算后再付剩下的5%，醫(yī)院30天內(nèi)必須回款給藥事所；福建省醫(yī)保基金為醫(yī)院設(shè)立了周轉(zhuǎn)基金，醫(yī)院收到藥品后，基金與藥企直接結(jié)算貨款，藥企收回貨款的時間控制在25天以內(nèi)。

　　激勵使用 醫(yī)保向中標(biāo)藥傾斜 切斷以藥補醫(yī)鏈條

　　中標(biāo)低價藥，如何讓患者更愛選、醫(yī)生更愛開？

　　首先，國家醫(yī)保局將完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患者用藥。國家醫(yī)保局制定了兩年到三年的緩沖期，之后逐步降低原研藥的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)仿制藥取而代之。上海在帶量采購之后，即照此實施，效果理想。上海大幅降低原研藥支付標(biāo)準(zhǔn)，提高原研藥個人支付的比例，患者在用藥的時候會考慮費用問題，從而轉(zhuǎn)向選擇仿制藥。

　　其次，借鑒福建經(jīng)驗，采用“超支自付、結(jié)余留用”的激勵機制，超過醫(yī)保支付結(jié)算價的部分，醫(yī)院自付；低于醫(yī)保支付結(jié)算價的部分，相當(dāng)于省下來了資金，醫(yī)院便可以自己支配，用于改善醫(yī)務(wù)人員薪酬或購買醫(yī)療設(shè)備等。

　　提高醫(yī)生開藥積極性，還要保障醫(yī)生合理的薪酬水平，并切斷“以藥補醫(yī)”鏈條，實現(xiàn)醫(yī)藥利益分離。這要求“騰籠換鳥”：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，將服務(wù)價格上漲的一部分用來補償醫(yī)生的薪酬。

　　從長遠(yuǎn)來看，國家組織“團購”藥品，需要配套地深化公立醫(yī)院綜合改革，完善醫(yī)生薪酬制度。例如，福建省三明市就下了“狠招”，藥品采購改革省出的50多億元，用來提高醫(yī)生薪酬水平；取消績效薪酬與科室藥品、耗材、檢查化驗等業(yè)務(wù)收入相掛鉤的分配模式，采取按工分計算的年薪制。22家市公立醫(yī)院職工的年均收入，從2011年的4.22萬元增加到2017年的10.43萬元。

　　帶量采購?fù)苿油晟扑幤返膬r格發(fā)現(xiàn)機制，在政府主導(dǎo)下，以市場手段倒逼合理藥價“現(xiàn)形”

　　前不久，11個城市試點國家組織藥品集中采購結(jié)果公布，25個中選藥品平均降價52%，最高降幅達(dá)到96%，其中兩家外資原研藥價格大跳水，出現(xiàn)“專利懸崖”。這說明，帶量采購作為藥品集中采購制度的重大改革，正在取得積極成效，讓人民群眾以更低廉的價格用上更高質(zhì)量的藥品。

　　值得注意的是，這些入圍藥品均為通過一致性評價的仿制藥和原研藥。這些藥品既降了價又保了質(zhì)，在中國藥品招采中一直被詬病的“蹺蹺板”問題，通過改革得以平衡，著實讓老百姓獲得感倍增。可見，降價和保質(zhì)并非不可兼得。

　　“合理的藥價”在世界各國往往含有兼顧價格、質(zhì)量的含義，在質(zhì)量有保證的情況下，“居民買得起、企業(yè)有利潤、醫(yī)保可承受”是各國藥品博弈定價的通用法則。但從供給側(cè)來看，長期以來，我國藥品生產(chǎn)廠家多達(dá)4000多家，流通環(huán)節(jié)多，藥品集中采購制度也只招到一個“天花板價”，并且越招越高。藥品有價值的成本部分占比較低，患者到手價高達(dá)出廠價的十倍甚至百倍，水分很大。由于競爭激烈，大量藥品靠回扣帶金銷售，不是靠藥品質(zhì)量贏得市場。國外專利期內(nèi)的原研藥價格高昂，即使過了專利期，其價格依然受到“高質(zhì)理應(yīng)高價”的“超國民”保護(hù)，國外司空見慣的“專利懸崖”在我國遲遲未現(xiàn)。這些狀況需要改變。

　　實行帶量采購，就是要針對這些問題，探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導(dǎo)的藥價形成機制，降低群眾藥費負(fù)擔(dān)、規(guī)范藥品流通秩序，讓老百姓用上好藥、治得好病。以往的藥品招標(biāo)，只招標(biāo)價格，而沒有數(shù)量，帶量采購則在招標(biāo)的時候就承諾藥品的銷量，“帶量采購，以量換價”。通過設(shè)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和采購數(shù)量，既可以促進(jìn)通過一致性評價的仿制藥與原研藥公平競爭，推動藥品行業(yè)轉(zhuǎn)型升級，又可以通過量價掛鉤、及時回款規(guī)范流通秩序、凈化行業(yè)生態(tài)?？梢哉f，帶量采購就是充分運用政府和市場兩種力量，在政府主導(dǎo)下，以市場手段倒逼合理藥價“現(xiàn)形”。

　　說到底，帶量采購?fù)苿油晟扑幤返膬r格發(fā)現(xiàn)機制。此次帶量采購的一個有利條件是，我國已經(jīng)啟動仿制藥一致性評價，仿制藥質(zhì)量向原研藥看齊。在同質(zhì)等效的條件下，以買方強大的市場購買力，換取企業(yè)更低的價格，這便是帶量集中采購的優(yōu)勢，也是國際通行帶量采購辦法的本義。在競標(biāo)之前，招采部門將通過一致性評價的仿制藥和原研藥分類分組，區(qū)分充分競爭、非充分競爭品種，采集市場價格信息、同品種競爭情況、周邊國家和地區(qū)價格信息等，提出降幅建議。信息充分，加重了買方砝碼；再加上跨省聯(lián)合采購、一致性評價兩條“硬杠杠”，又使藥企不能再在省份之間挑三揀四，原研藥和同質(zhì)仿制藥同臺競爭，歷史性地“刷新”了我國藥品招采的定義，價格終被降了下來。

　　當(dāng)然，對競爭充分的仿制藥、專利創(chuàng)新藥、生產(chǎn)廠家少的藥品，需要區(qū)別對待，制定不一樣的市場議價策略。此次國家試點是對用量較大的藥品集中采購議價。采購也只是剛剛開始，供應(yīng)、使用、全過程監(jiān)管等環(huán)節(jié)還需要諸多配套措施。帶量采購開了一個好頭，相信其他配套改革將會持續(xù)跟進(jìn)，用改革為老百姓的健康保駕護(hù)航，不斷增強群眾的獲得感、幸福感、安全感。

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